中国创新药械多元支付白皮书（2026）

中国创新药械市场蓬勃发展

中国创新药械市场预计2025年规模达1950亿元，成为全球最活跃的创新药械研发中心之一。国家政策支持、药审制度改革、资本市场融资赋能等多重因素推动中国创新药械产业进入高质量发展阶段，从“跟跑者”成长为“并跑者”乃至“领跑者”。

创新药械需求崛起与支付挑战

疾病治疗方式的突破性迭代，如靶向药、免疫治疗等技术的应用，大幅提升了治疗成本上限，导致医疗通胀。基本医保难以全面覆盖高值创新药械，商业保险需承担更多支付压力。

商业健康险对创新药械的支付现状

2025年，商业健康险对创新药械的支付规模达152亿元，同比增长23%。支付形式包括医疗保险（含城市定制型普惠医疗险、企业补充医疗险，以及百万医疗险等个人医疗险）和重疾险。

商业健康险对创新药械保障设计和管理的方法论

商业健康险应建立系统化的支付清单准入和管理框架，包含目录准入管理、定价管理和运营管理三个方面。目录准入需考虑商业保险原理、临床价值、商保价值等因素；定价管理需采用经验定价法和模型定价法；运营管理需建立独立的创新药械目录动态调整机制，防范逆选择、重复理赔等风险。

产业合作：构建商业保险对创新药支付保障的高质量发展框架

商业保险与医药产业的合作是健康险高质量发展的重要条件，需围绕数据、支付、服务三大维度展开。建议搭建商保创新药信息及运营平台，作为跨行业联动的“直通管道”，实现数据共享、支付合作和服务协同。

AI 赋能药险产业融合

AI技术可破解数据互信与合规壁垒、优化理赔流程与直付风控体系、化解用户服务产能瓶颈、弥合真实世界证据链条断层，赋能产业融合。

结论与建议

建议商业保险行业凝聚行业共识，构建精细化系统管理框架，拓宽产业合作边界，补齐行业基建短板，以提升对创新药械的支持作用和精细化运营能力，助力“健康中国”建设。