摘要
随着中国经济社会发展和居民健康意识提升，对优质医疗资源与创新药械的需求持续增长。然而，在人口老龄化和医疗需求升级的双重压力下，单一依赖基本医保的支付模式难以满足高价创新疗法的多层次需求。建立包括商业健康保险、慈善援助基金等在内的多元支付体系成为破解创新药械可及性难题的关键路径。
创新药械对患者、医疗卫生系统及社会均可以带来多重价值。目前，在社会医疗保险之外，形成了以市场化运作的商业健康险为主的有效降低个人自费负担的多元支付机制，主要包含惠民保、百万医疗险、企业补充医疗险、中高端医疗险、带病体特病特药保险及重疾险等。
报告选取美国、德国、英国、日本四大市场进行横向对比，提炼出其创新药械多元支付体系的三条核心规律：
- 除社会保险（保障）外，商业健康险均是各个市场创新药械多元支付方中最主要的支付主体；
- 在商保支付中，创新药械产业深度协同保险行业构建风险共担机制，提升商保支付效率和可持续性；
- 商保目录是连接保险行业和药企的重要纽带，有效管理了商保的成本和价格，是促成药企参与风险共担的抓手。
聚焦国内市场，报告提出我国创新药械多元支付体系仍面临结构性挑战。2024年预计创新药销售市场规模达1,620亿元，但支付结构失衡：医保基金支付约710亿元，覆盖44%；个人现金支付约786亿元，占比49%；商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%。这一格局凸显出两个问题：一是基本医保对创新药械的支付只能“尽力而为、量力而行”；二是患者自费负担过重，商业健康险支付占比尚没有达到理想水平，导致这一问题的主要原因是商保在筹资端遭遇瓶颈。
当前，我国商业健康险对于创新药械的保障进行了诸多有益的探索：以惠民保为代表的普惠医疗险和以百万医疗险为代表的补充医疗险，成为商业健康险中创新药械最主要的直接支付方，支付规模合计约45亿元，占比超过商业健康险支付的37%；高端医疗险通常不加限定对所有医疗费用提供保障，包括创新药械，支付规模合计约1亿元，占比1%；企业补充医疗险大部分未设置单独的特药责任或目录，支付规模合计约10亿元，占比8%；重疾险为给付型保障，它在被保险人确诊重疾后给付大额赔付，为创新药械提供间接支付，支付规模约58亿元，占比47%；带病体特病特药保险面向特定患病群体，探索患者、保司及药企共担风险的支付模式，支付规模约9.6亿元，占比8%。除了商业保险外，多元支付的其他方式也在探索，如创新药械的免息金融分期支付方案等。
展望未来，我们从民众对创新药械的需求出发，预估到2035年我国创新药械市场规模将为1万亿元。商业健康险对创新药械的支付占比需达到44%，支付规模约为4,400亿元。
创新药械存在不同的支付主体，不同主体因各自的经营特征，以不同的形式为创新药械付费，我们称为创新药械的多元支付机制。构建创新药械的多元支付机制对患者、医疗卫生系统及社会价值巨大。
国际经验表明，商业健康险在大多数地区是基本医保之外最重要的支付方。各国商业健康险均有各自特色的运营模式，重要共性特征总结如下：
- 通过政策支持提高创新药械保障产品的保费规模或人群覆盖面，从而提高支付潜力；
- 调动药企以各种形式直接或间接参与商业健康险的风险共担；
- 药品目录是商业健康险实现有效支付的重要管理工具。
当前我国创新药械总体规模及支付结构显示，2024年我国创新药械市场规模预计达到1,620亿元，其中个人现金支出占比仍高达49%，医保基金支出约占44%，商业健康保险赔付仅约占7.7%。创新药械领域现有的个人自付占比过高，现有支付体系仍存在明显的结构性不足。基本医保作为“保基本”的基金，更注重保障广覆盖与支付公平性，在支持创新的基调下，对部分高值创新药械的支付仍有限制。在此现状下，发展商业健康保险等医保以外的支付渠道，对于减轻医保基金和患者个人负担以及支持创新药械产业的健康发展具有重要意义。
商业健康险对创新药械的支付现状分析显示，2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，约占创新药市场规模的7.7%。其中，疾病险占比47%，百万医疗险占比22%，惠民保占比15%，企业补充医疗险占比8%，高端医疗险占比1%，带病体特病特药保险占比8%。惠民保由于近年来保费增长、保障带病体等因素，贡献增速较快；百万医疗险虽然以保障健康体为主，但资金池大，特药责任也逐渐成为产品标配，贡献度亦有增加；企业补充医疗险、高端医疗险多数未形成标准的针对创新药械的保障责任，但在院内责任赔付中覆盖一定创新药械；疾病险（以重疾险为主）为给付型保障，对癌症及其他重疾相关的创新药械为间接支付，贡献潜力相对有限。总体而言，商业健康险对于创新药械保障的多层次产品体系已经形成，未来在创新药械的多元支付机制中将发挥主要作用。
商业健康险支持创新药械支付的挑战包括：商业医疗险销售效率较低，总保费规模有限；商业医疗险对创新药械的保障供给有待扩充；创新药械的保障责任管理粗放，运营机制有待优化；商保纳入的创新药械的可及性遇到挑战；商业医疗险的支付便捷性待进一步提升。
CAR-T多元支付实践表明，目前基本形成了以商业医疗保险为主体、特病特药保险为补充、金融分期及各类救助方案为辅的多元支付格局。罕见病多元支付实践表明，一个涵盖“1+N”模式的全方位保障框架正逐步成型并获得广泛共识，包括国家基本医保、大病保险/专项基金/医疗救助、惠民保、患者援助、带病体特病特药保险等。
AI在多元支付中的应用前景展望显示，AI技术将推动保险行业向更加精细智能的方向发展，在商业健康险营销策略、产品创新与定价、核保核赔优化、风险评估及客户服务全流程的应用模式将逐步形成。
为进一步发挥商业健康险的支付潜力，探索出创新药械多元支付的中国路径，建议：
- 在覆盖率层面，通过团体和个人多渠道提升销售效率；
- 在产品创新层面，升级现有商业健康险产品的责任，重点开发带病体、中端医疗险等增量市场产品；
- 在产品标准化层面，建立商业健康险行业统一的药品目录及配套管理机制；
- 在服务衔接层面，加强创新药械资源的临床应用和可及性支持；
- 在服务运营层面，利用AI技术全方位提升运营效率；
- 在产业融合层面，加强产业合作，探索风险共付机制。
建议地方政府积极试点区域性创新药械专项商保项目，将上述举措串联起来，开发覆盖慢病、肿瘤等常见疾病领域的标准化创新药品保险，地方政府可以在开放医保医疗数据、用个账或者税收优惠鼓励个人投保、鼓励企事业单位为职工投保、开放一站式理赔运营系统、提升创新药在院内可及性等领域推出全流程的优待政策，真正将商业健康险打造为创新药械多元支付中的重要力量。
