数据要素系列健康险数据采购趋势展望20241129

数据要素系列：健康险数据采购趋势展望20241129_导读 2024年11月30日16:22 关键词 数据采购健康险产业链条理赔部门核保部门大数据医疗数据供给方需求方一联众数联通海中宝信好卫生广西灵图联合健康银泰合作授权卫健委医保局数据质量 全文摘要 在健康险产业中，数据采购需求主要由理赔和核保部门驱动，约十几家合作公司如一联众、四川数联通等提供医疗数据，支持保险决策。数据的质量和价格直接影响公司策略。尽管面临数据传输和医院配合度的挑战，政策正逐步支持商业健康保险的发展。 数据要素系列：健康险数据采购趋势展望20241129_导读 2024年11月30日16:22 关键词 数据采购健康险产业链条理赔部门核保部门大数据医疗数据供给方需求方一联众数联通海中宝信好卫生广西灵图联合健康银泰合作授权卫健委医保局数据质量 全文摘要 在健康险产业中，数据采购需求主要由理赔和核保部门驱动，约十几家合作公司如一联众、四川数联通等提供医疗数据，支持保险决策。数据的质量和价格直接影响公司策略。尽管面临数据传输和医院配合度的挑战，政策正逐步支持商业健康保险的发展。先进的技术和合作模式，如电子支付和直接赔付，正改变传统医疗和保险流程，凸显数据与技术创新的重要性。 章节速览 ●00:00健康险数据采购产业链条与需求分析 专家介绍了健康险数据采购的产业链条，指出需求主要来自理赔和核保部门，部分公司由大数据部门主导申请。同时，分享了合作的供给方公司名单，强调了核保和理赔对医疗数据的不同需求，如就诊时间、医院、疾病诊断等基本字段，但对详细病历信息的需求较少。此外，提到可保业务的数据需求量较大，因为需要从医保局或卫健委调取大量数据。 ●03:54理赔用户管理及合作单位策略 讨论了理赔流程中，仅当用户生病需理赔时才申请理赔，导致用户基数减少的问题。提出通过每年的教育活动与卫健委、医保局合作，增加用户基数。提及与十几家分公司合作，合作内容多样，根据与地区卫健委或医保局的合作情况不同。强调合作方中有的直接对接官方机构，有的作为中间聚合商，各自优势不同。最后提到在选择合作方时，优先考虑有直接授权的机构，特别是在数据覆盖和质量方面的考量。 ●06:50医保局授权问题及地区差异 讨论了医保局授权给医疗机构的情况，包括授权的唯一性和地区差异。有的地区只授权给一家机构，而有些地区可能授权给多家。此外，提到了授权期限的不确定性，以及授权过程中可能遇到的领导换届等内部问题。同时，分析了部分地区尚无授权的原因，涉及数据敏感性、政策法律不健全以及领导态度等因素。 ●10:59医保数据统一及保险行业信息共享情况 讨论了医保数据如何被国家医保局统一收集并与其他机构共享，以及保险公司如何利用这些数据进行核保和理赔。说明了医保数据的整合对保险行业的影响，以及当前授权和信息共享的现状。 ●14:37中银保信获得国家医保局数据授权 专家提到中银保信已获取国家医保局的数据授权，强调目前此授权似乎是独家的。讨论了保险公司与科技公司合作时对客户信息保护的担忧，并指出中银保信在数据安全与质量方面可能具有优势。专家还预 测，未来地方医保局可能仍会进行数据输出，但当前可能处于授权和经验积累阶段，国家对此类合作的政策尚不明确。 ●17:30医保数据共享与利益分配问题 讨论了地方医保局与国家级医保局在数据共享和利益分配上的矛盾，地方医保局倾向于保留更多数据控制权，以满足地方需求和商业要求。特别强调了时效性的重要性，提到健康人群在得知疾病风险后迅速寻求保险保障的需求，强调了医保数据更新的紧迫性。同时指出，目前各级医保局之间的信息不是实时同步的，存在一定的滞后 性。 ●19:17健康险数据采购成本及定价策略 专家讨论了健康险行业中数据采购的成本规模，指出头部公司在这方面的投入占主导，约占整个市场的90%。此外，说明了健康险总市场规模为七千多亿元，数据采购成本大约占4%。数据定价受产出与投入比及供求关系影响，部分地区通过招标降低价格。价格区间从最低的20%到最高的100%，取决于数据的稀缺性和竞争性。还提到了根据数据量和需求的不同，企业可能采用不同的定价策略，包括阶梯价格、直接单价、打包价等。 ●22:47IT公司为医院提供系统接口费及数据使用权的讨论 讨论了IT公司为医院开发系统后，涉及到数据接口使用和数据本身的费用分配问题。通常，IT公司会收取接口 费，而数据本身的使用权则可能由医院方或第三方（如卫健委或医保局）来收取。对于数据的使用，有两种常见模式：一种是按年打包收费，即支付固定年费获得全年的接口使用权；另一种是按使用量付费，即每次调用数据时付费。此外，如果第三方公司希望对接使用数据，可能需要通过原始的IT公司或系统开发商来进行，这可能涉及额外的费用。 ●24:41IT公司参与医院、卫健委和医保数据合作模式探讨 讨论了IT公司在医院、卫健委及医保数据合作中的角色和模式，包括数据的对外输出、政府部门与科技公司的合 作方式，以及国家数据局可能对市场化交易定价的影响。强调了政府部门倾向于通过招标选择供应商来协助系统建设，同时强调数据在政府监督下的商业化潜力。此外，提到了可能的市场化交易定价变化及其对IT公司参与健康险销售分成的影响。 ●27:33保险公司与IT公司合作的数据共享策略 在保险业，保险公司尝试与数据公司合作，特别是利用医院和医保数据提升服务质量和客户体验。起初，合作因数据覆盖量和质量不足而受阻。保险公司倾向于与学校合作时，首年不求盈利，而是着眼长远，如第二年和第三年的续保收益。对于IT公司而言，与医院的合作可直接对接医疗系统，简化理赔流程，而与医保局的合作则侧重于数据分析和风险评估。保险业对数据的需求主要集中于医院和医保数据，以提升风险管理和客户服务能力。对于能提供全面、实时医保数据的公司，保险业可能愿意支付更高费用进行合作。 ●32:04实现医疗数据共享与保险定制 讨论了从2018年开始，医疗数据共享在保险定制中的应用，特别是如何根据个人健康状况提供定制保险。尽管遇 到挑战，如数据使用问题，但希望通过医院数据的打通，实现患者就医时自动支付，减少个人负担。详细讨论了所需医院数据的类型，包括病人基本信息、诊疗信息及支付信息等，强调了详细数据对于提高保险定制精准度的重要性。 ●34:08IT公司在医疗卫生行业的覆盖情况与价值判断 讨论了IT公司在医疗卫生行业的覆盖情况，主要包括为医院提供系统的公司，如东华、卫宁等，并讨论了三甲、 三乙等不同等级医院数据的价值判断，强调了二级以上医院在理赔和直赔中的重要性。 ●36:05医保数据合作及质量分析 讨论了医保数据的收集、合作模式和数据质量的地区差异。提及了医保局和卫健委委托公司收集数据，与银行、药企和保险公司合作的模式，以及商勇这类公司如何通过大规模合作获取更优惠的价格。 指出数据质量受经济发展水平影响，发达地区的数据质量较高，而一些欠发达地区数据录入存在问题，如错误率高和漏录现象。还提到了医保电子支付的发展，预示未来可能不再需要实体卡。 ●39:35医保数据集中及电子凭证普及影响讨论 讨论集中于医保数据集中于医保局的潜在问题，以及电子凭证全国普及后的可能影响。专家指出，电子凭证的广泛使用可能导致数据垄断在医保局，影响数据的开放性和效率。同时，讨论触及上海地区数据合作厂商情况，强调万达信息在数据开发方面的重要性。 ●42:05上海地区医院信息系统合作情况分析 讨论了上海地区三家公司在医院信息系统中的角色和合作差异，包括万达信息、好医生和宝♘医生。其中，万达信息负责与上海卫健委的接口，好医生负责对外接口输出，但授权给保交所。此外，还提及了医院与医保局数据共享的情况以及山大地道和国信健康在DRG方面的工作进展。 ●45:33探讨医保局与商业保险的合作与挑战 讨论了山东某医学院附属医院与当地卫健委及医保局的合作经历，以及数据问题对合作的影响。提到了为了上市而停止的合作案例，以及国资使用的灵活性问题。最后，讨论了医保局推动商业保险发展可能面临的障碍和解决方案，特别是在数据传输和医院配合度方面的问题。同时，分享了医保和商保联合起来可能带来的好处，以及如何通过政策调整促进商业保险在医保体系中的作用。 问答回顾 发言人问：国内健康险产业数据采购的产业链条是怎样的？ 发言人答：国内健康险产业在数据采购方面，需求主要集中在理赔部门和核保部门，其中大部分由理赔和核保部门主导发起申请。供给方目前与十几家合作公司对接，例如一联众、四川数联通、重庆海中宝信、上海好卫生、广西灵图以及联合健康等。 发言人问：对于数据量的需求，可保和理赔之间是否存在较大差异？ 发言人答：是的，可保的数据需求更大。在可保业务中，只要有投保意向，公司就会调用医保局或卫健委的数据，调用量可高达上千万级别。而理赔用户只有在生病后申请理赔时才会使用，因此用户量相对较少。 发言人问：核保和核赔在数据需求上有什么区别？ 发言人答：核保主要关注诊断结果，需要的数据字段较少，包括就医时间、就诊医院、疾病医生、ICD编码和就诊方式等五个字段。而理赔除了这些基本信息外，还会涉及更详细的治疗过程，如药物使用和疾病原因等信息，这些在快速理赔（直赔）中更为重要。 发言人问：这些合作公司与卫健委或医保局之间的合作模式如何？ 发言人答：合作模式各异，有些公司直接与卫健委或医保局平台对接，有些则是作为中间聚合商整合多方数据。合作程度因地区和具体业务类型的不同而有所差异，有的地方只授权给一家公司，有的则允许多家公司在该区域内合作。 发言人问：为什么其他省级医保局还未进行数据授权？ 发言人答：数据授权未能全面推开的原因包括地区发展程度、领导人认知差异以及医疗数据敏感性等因素。同时，国家层面尚未出台完善的法律法规来规范医疗数据的管理和使用，导致各省级医保局在授权问题上较为谨慎。 发言人问：关于授权，不同地区的医保局或卫健委是否会把授权送给不同的主体？ 发言人答：是的，不同地区有不同的授权策略，有些省份会授权给多家主体，而有些省份只授权给一家。福建省和重庆市的医保局有公开授权，但授权期限和有效性会受到不同领导层政策影响，存在不确定性。 发言人问：授权有效期一般是多久？ 发言人答：授权有效期没有固定标准，通常会有一定的期限，而不是永久性的。例如福建某公司在2019年获得十年授权，而四川则可能是两年授权。 发言人问：地市级的医保局或卫健委在授权监控方面是如何运作的？ 发言人答：目前，很多地市级单位如医保局和卫健委，会通过规则库或模型的形式对外提供数据授权。例如，四川、吉林和深圳等地已经实施了这种模式，他们将一些疾病集成到一个列表中，并将其输入到文件中供保险公司调用。当客户张三投保时，系统会根据预设规则判断其是否符合投保条件，如果规则库中有对应疾病，则会告知保险公司拒绝承保，而不会透露具体疾病信息。这导致核保过程较为便利，但在理赔环节可能造成较大影响，因为线上数据仅作为佐证，实际理赔仍需线下调查和人工核实。 发言人问：医保局的数据输出授权程度如何？ 发言人答：在2022年，国家医保局开始统一收取数据，并在今年上半年，科技公司可以直接与国家医保局对接获取全国数据，不再需要一家家对接各地市医保局。此外，保监会要求所有保险公司的客户投保信息和理赔信息上传至保监会下属的中银保信，中银保信因此获得了国家医保局的数据授权，并成为目前唯一能拿到此类授权的单位。 发言人问：对于保险机构而言，是否更倾向于与中银保信合作获取医保数据？ 发言人答：是的，从保险公司的角度看，更希望与中银保信合作，因为这样可以避免客户信息泄露给其他科技公司，同时通过中银保信获取的数据质量有保障，且符合监管要求。如果数据上传至中银保信后，保险公司可以直接获取并使用，无需担心信息被进一步外泄。 发言人问：地方省级和市级医保局是否会继续对外输出医保数据？ 发言人答：尽管中银保信已获取了国家医保局的数据授权，但地方省级和市级医保局仍会在一段时间内继续对外输出医保数据，这主要由于