保险行业医保数据要素深度：医保数据有望加速开放，赋能健康险全流程

医保数据要素顶层设计落地，上海执行细则出台，预计试点有望加速开展。数据要素发展已纳入国家发展战略框架，医保数据具备政策细化、实践积极、现实基础完备三重特征，有望最先落地。具体看，2023年6月，医保与商业保险信息共享顶层设计出台，明确指出“十四五”期间分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制；2023年7月，上海“28条”出台，提出“依托市大数据中心平台，安全、依法、规范探索医疗保障信息平台与商业健康保险平台开展符合规定的信息共享”，医保信息共享进入实质性探索阶段。 商业险有望补足健康保障缺口，与医保协同是关键一步。一方面，受医疗费用通胀、老龄化程度加深、发病率持续增长等因素影响，我国卫生费用持续上涨且快于GDP增速，以商业健康险为主的社会参与方有望缓解医保基金+个人自付压力，解决居民保障缺口。另一方面，我国健康险发展已陷入平台期，近两年增速放缓至低个位数，主要源于商业保险公司缺乏医疗行为数据，产品创新受阻，致使健康险产品内部结构失衡+同质化严重等问题难以解决。 医保与商业保险信息共享有望全流程赋能健康险。我们认为，医保与商业保险信息共享的落地，有望打破医疗信息“信息孤岛”，从产品开发、精算定价、核保风控、理赔控费、健康管理等流程全方位赋能健康险发展。1）产品精算：一是进一步明晰基本医保边界，充分发挥商业保险补充作用；二是驱动特定人群、特定地区的产品创新，扩大可保人群与可保期限；三是扩充保险公司精算数据库，从定价层面提升健康险运营的精细化水平。2）核保风控：提升风险识别水平，降低逆选择风险。3）理赔控费：一是大规模推广“一站式理赔”服务模式有望成为现实，推动理赔效率大幅提升；二是通过历史理赔结算数据的共享分析，探索医疗控费。4）产品+服务融合：构建更为全面的特定群体特定疾病发生率画像，从而及时采取适当的健康管理干预措施，真正实现保险产品从“事后理赔”向“事先预防、事中干预”转变，进一步向一站式健康管理转型。 投资建议：医保数据开放有望促进商业健康险空间的加速兑现，受益标的主要分为两类，一是“保险+健康”布局领先的公司，凭借更为丰富的医保数据与全面优质的健康管理服务，创新有差异化优势的健康险产品，如中国平安、中国太保；二是控股医疗科技公司（有望充分挖掘医保数据价值）的公司，如众安在线（暖哇科技）、中国人寿（万达信息）。 风险提示：医保数据开放程度不及预期；试点进展不及预期；宏观经济修复不及预期。 表1：重点公司投资评级: 1数据要素加速发展，医保数据有望率先落地 1.1数据成新型生产要素，数据价值有望加速释放 数据对经济增长的贡献日益显现，被定义为新型生产要素。社会形态的重大变革，往往催生并依赖新的生产要素，数字经济时代，数据要素成为新型生产要素。随着数据对经济增长贡献的凸显，2019年，党的十九届四中全会正式将数据列为生产要素，数据要素正式纳入国家发展战略框架。 图1.各时代的主要生产要素 图2.数据要素、数据要素市场化与经济增长理论关系图 顶层设计持续细化深入，数据要素市场政策步入加速完善阶段。2022年12月，中共中央、国务院发布《关于构建数据基础制度更好发挥数据要素作用的意见》（《数据二十条》），详细论述了“如何将数据融入到整体经济生产过程中，如何更好地支持实体经济的发展”，为数字要素从理论认识层面转向实操指明了方向，自此，数据要素相关政策正式步入密集落地期。2023年3月，我国明确提出要组建国家数据局，负责协调推进数据基础制度建设、统筹数据资源整合共享和开发利用，根据人社部官网，国务院已正式任命刘烈宏为国家数据局首任局长，国家数据局挂牌在即，数据要素市场建设进程迎来明显加速。 表1.数据要素相关政策密集发布 1.2医保商保信息顶层设计落地，上海执行细则出台 政策层面：医保商保信息共享是建设“多层次医保体系建设”的重要一步，今年来政策持续深化。2020年，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确指出“2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠，医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系”，为促进多层次医保体系建设，推动商业健康险有效衔接基本医保，自2021年起，医保与商业保险信息共享正式步入探索阶段。 表2.医保数据要素开放进程提速 医保与商业保险信息共享纲领性文件出台，基本原则和目标、合作领域、合作方式已基本明确。2023年6月，为推进基本医保与商业健康保险信息共享，金融监管总局与国家医保局下发《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，明确提出要在“十四五”期间分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制，医保数据要素价值有望加速释放，赋能健康险发展。 表3.医保商保信息共享核心内容 实践方面：全国统一医保信息平台已全面建成，医保局积极推进医保商保数据共享。 1）2022年5月12日，全国统一医保信息平台全面建成，在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，医保信息化标准化取得里程碑式突破。该平台由国家医疗保障局建立，可实时动态更新医保数据，数据质量得到合理保证。新平台涵盖公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保业务，具体设计了支付管理、价格招采、基础信息与应用支撑等14个子系统，实现了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、系统安全可控，实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保与多部门及医疗机构、药店等单位的信息共享。此外，国家医保局制定并发布了15项医保信息业务编码规则和方法，并按照“码库结合”的原则，开展动态维护，形成跨区域、跨层级、跨部门、跨业务的全国医保“通用语言”，各省已将15项医保信息业务编码应用到新系统建设之中，并采用编码映射的方式完成历史数据的标准化工作，2021年，全国医保信息业务编码贯标验收工作已全面完成，形成全国范围内共用一个标准库、共享一个数据池的良好格局。 图3.全国统一医保信息平台建成运行 2）2023年来，医保局开展多次会议讨论医保数据的应用，医保数据要素开放已开启试点。2023年1月12日，全国医疗保障工作会议指出，要把大数据赋能作为医保改革发展的重要借力点，最大程度发挥全国统一医保信息平台作用，更安全更积极更有序地用好医保大数据。2023年5月18日，在国新办举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会中，国家医疗保障局副局长黄华波回答“医保部门如何促进商保发展”相关问题中提到，医保局正着力推动信息共享。在确保医保数据信息安全的前提下，在全国12个城市开展了医保个人信息授权查询和使用试点，目的是充分发挥医保数据资源的作用。在试点城市，参保人员可以通过线上线下多种渠道查询获取个人医保相关信息，经个人授权后，向商业保险公司开放相关个人信息，为群众在办理商保投保、理赔申请时提供便利，提升群众对商保产品的获得感和满意度。 3）上海“28条”出台，医保信息共享进入实质性探索阶段，有望实现健康险的全流程赋能。2023年7月28日，上海市医保局等七部门共同印发了《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，从9大方面提出28条措施以协同推进医药服务供给侧改革，其中保险独占6大方面16条措施。核心内容如下：1）产品开发方面，依托市大数据中心平台，安全、依法、规范探索医疗保障信息平台与商业健康保险平台开展符合规定的信息共享；2）精算定价方面，符合条件的商业保险公司可在合规、安全基础上依法利用医疗、医保大数据开展测算，开发适销对路的产品，实现科学精准定价，有效减少风控成本、降低产品价格；3）理赔方面，在个人授权基础上，确保数据安全和个人隐私，推进医保电子诊疗数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用，推广“快赔”、“直赔”和“主动赔”，提高核赔效率；4）控费方面，利用基本医保数据和监管手段，支持商保机构配合有关监管部门对医疗服务行为加强管理，防止过度医疗，降低商业健康保险产品赔付风险。 相较于《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，上海“28条”规定更为细化，且明确了相关责任部门，我们判断，上海有望率先启动医保数据共享试点，且“28条”对商业保险领域的重视也反映了上海政府推动健康险发展的决心。 表4.上海“28条”保险产品相关举措 4）医保数据从收集到共享需经历四个阶段（可协同并进），预计全面落地仍需一定时间，考虑到数据要素发展的地域差异较大，数据共享大概率是由点及面的推广过程。结合《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》与数据传输流程看，数据从收集到使用需经过医院（数据收集）——地方医保局/卫健委——中央医保局/数据局——中银保信四个阶段。 当前，虽然已全面建成全国统一的医保信息平台，但由于数据在医院间、区域间收集标准仍不完全统一、且数据收集完整度有限，叠加数据共享机制尚未确立，因此，当前四个阶段均存在一定困难与阻碍，预计医保与商保信息共享真正落地仍需一定时间。同时，考虑到数据的标准化、信息化在地域间仍存在较大差异，预计医保信息共享的落地也将是由点及面的推广过程，预计上海试点进度有望领先全国。 2商业险有望补足健康保障缺口，与医保协同是关键一步 2.1需求侧：商业险有望缓解医保基金+个人自付压力，补足健康保障缺口 个人自付+医保基金运行压力大，商业险有望补足健康保障缺口。一方面，受医疗费用通胀、老龄化程度加深、疾病图谱日益复杂、发病率持续增长等因素影响，我国卫生费用持续上涨且快于GDP增速，2011-2021年占GDP比例提升1.7pct至6.7%。另一方面，从卫生总费用构成来看，2021年个人卫生支出占比仍处于27.6%的高位，个人医疗自付压力大；而2021年社会卫生支出占比为45.5%，以医保基金支出/卫生总费用测算，医保基金卫生支出占比也达到了31.3%，以商业健康险为主的社会参与方有望缓解医保基金+个人自付压力，解决居民医疗保障缺口。 图4.全国卫生总费用及增长情况 图5.全国卫生总费用构成 2.2供给侧：商保发展到达平台期，实现与医保协同是关键一步 当前我国商业健康险补充保障力度不足。截至2021年，健康险的赔付金额占个人卫生支出比例为19.0%，占卫生总费用比例仅为5.2%，商业健康险在医疗筹资中的作用仍存在巨大提升空间，考虑到健康险赔付支出多为重疾给付（以收入补偿为目的，而非直接报销医疗费用），因此实际上商业健康险赔付对卫生支出的贡献更低。根据2020年原银保监会等13个部门联合发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，明确提出“力争到2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元”，但2022年全年健康险规模仅为8653亿元，且近两年重疾险受惠民保、疫情冲击大幅负增，健康险增速放缓至低个位数。我们认为，健康险发展不及预期主要源于商业保险公司缺乏医疗行为数据，产品创新受阻，致使健康险产品内部结构失衡+同质化严重等问题难以解决。具体看： 图6.健康险赔付占卫生总费用/个人卫生支出的比例 图7.平安人寿医疗险赔付金额不到健康险的4成 图8.健康险增速放缓 一是产品结构单一，多样化需求无法满足。2019年，重疾险对健康险贡献高达64%，医疗险占比仅有35%，失能、护理险贡献可忽略不计，内部结构严重失衡，主要源于医疗险、护理险等险种对医疗数据要求更高，当前实现精准定价仍存在一定困难，承保风险较大，市场供给较少。 图9.2019年健康险内部结构失衡 二是高费低赔，数据制约下短期健康险竞争主要集中于费用端，而非产品端，客户获得感低。根据13个精算师公众号统计，2022年139家保险公司短期健康险赔付数据主要集中于60%以下，但与之相对应的是财险行业健康险业务连年承保亏损，预计主要源于定价审慎背景下，各公司将竞争砝码压在了费用上，从而形成了消费者获得感低且保险公司盈利性较差的双输局面。长期来看，通过精准定价提升保障范围与保障力度，从实质上提升消费者的获得