支持改善北马其顿高血压和糖尿病的连续性护理

授权公开披露 授权公开披露 支持改善北方地区高血压和糖尿病患者的护理连续性 级联分析的结果 ©2022国际复兴开发银行/世界银行1818HStreetNW 华盛顿特区20433 电话：202-473-1000互联网 ：www.worldbank.org 这项工作是世界银行工作人员在外部贡献下的产物。这项工作中表达的调查结果、解释和结论不一定反映世界银行、其执行董事会或他们所代表的政府的观点。 世界银行不保证本作品中包含的数据的准确性。本作品中任何地图上显示的边界，颜色，面额和其他信息并不意味着世界银行对任何领土的法律地位或认可或接受此类边界的任何判断。 权限和权限 本作品中的材料受版权保护。由于世界银行鼓励传播其知识，因此只要给予该作品的全部归属，就可以出于非商业目的全部或部分复制该作品。有关权利和许可，包括附属权利的任何疑问，应向世界银行出版物，世界银行集团，华盛顿特区西北1818号H街，美国，DC20433 ；传真：202-522-2625；电子邮件：pubrights@worldbank.org。 照片学分 封面和封底：TomislavGeorgiev的所有照片，但EvgeniaTuzinska/Shutterstock.com的右下照片除外第2页：ShalevCohen在Unsplash上的照片第8页：© OljaLatinovic/世界银行在Flickr.com上第40页：©AishaFaquir/世界银行在Flickr.com上第42页：©TomislavGeorgiev 支持改善北方地区高血压和糖尿病患者的护理连续性 级联分析的结果 NicoleFraserAnaKrsteskaKirilSoleskiTonnyBrianMungaiMuthee, ZaraShubber&FedericaSecci 2022年11月 Contents Figures FigureES.1.Population-leveldiabetescascade,North马其顿ix FigureES.2.Population-levelhyperaturecascade,North马其顿ix 图1.混合方法设计分析3 图2.参与GP实践的地理分布5 图3.北马其顿估计的糖尿病风险人群（2021年）9 图4.2019年和2020年注册糖尿病病例10 图5.糖尿病治疗级联（所有患者回顾）11 图6.糖尿病治疗级联(城市与农村GP实践)12 图7.糖尿病治疗级联（胰岛素与无胰岛素treatment)14 图8.糖尿病治疗级联（有或没有高血压）15 图9.糖尿病治疗级联(按BMIband)15 图10.北马其顿估计的高血压风险人群(2019)16 图11.在全科医生服务中诊断的报告的高血压病例(ICD-10代码I10，2020)17 图12.高血压治疗级联(所有患者reviewed)18 图13.高血压治疗级联(城市与农村GP实践)19 图14.高血压治疗级联(按等级划分诊断)19 图15.高血压治疗级联(按BMIband)21 图A2.1。糖尿病治疗级联(按性别)52 图A2.2.糖尿病治疗级联(按年龄组)53 图A2.3.高血压治疗级联(按性别)53 图A2.4.高血压治疗级联（按年龄组）54 TABLES 表1.糖尿病和高血压负担估计4 Table2.GPpracticesparticipatinginthemedicalrecordsreview6 表3.用于咨询和自我监控的数字工具21 表4.审查的患者记录中的住院数据22 表5.“全民健康”预防性健康检查次数：2013-2020年26 表6.糖尿病和高血压护理级联中确定的障碍和促进因素38 表7.加强控制代谢性非传染性疾病的优先行动47TableA1.PatientsamplesbyGPpractice51 BOXES 方框1.筛选:准则是什么说?25 方框2.诊断：指南做什么说?27 方框3.开始治疗：指南怎么说？29 方框4.治疗监测：指南怎么说？32 方框5.案例研究：是否有足够的重点关注缩小服务差距并达到预期结果？37 ACKNOWLEDGMENTS Acknowledgments NicoleFraser，AnaKrsteska，KirilSoleski，TonnyBrianMungaiMuthee，ZaraShubber和FedericaSecci撰写了这份报告。 作者非常感谢北马其顿卫生部在整个研究过程中的伙伴关系。作者尤其要感谢卫生部长顾问GordanaMajnova在研究的准备和实施方面的合作以及对报告草稿的反馈。 特别感谢去博士KirilSolesi负责协调和监督全科医生（GP）实践中的数据收集，并向教授Dr.马其顿医学协会的GoraDimitrov就数据收集活动的设计提供建议。研究小组非常感谢12个参与的GP实践，他们提取并提供了匿名的，未链接的患者数据，以了解北马其顿为慢性病患者提供的常规护理。我们还感谢焦点小组讨论的参与者分享他们对非传染性疾病（NCDs）规划和护理提供的看法。他们包括护理提供者，卫生管理人员，NCD患者，马其顿糖尿病协会联盟的代表以及预防心血管疾病协会的“健康未来”。此外，感谢MaroNamovsi在这些讨论中做笔记。 Dr.工作组组长FedericaSecci在整个过程中提供了技术指导，并领导了政策对话，包括传播研究结果。LeooraEmii和JasmiaSopova为开展研究和完成报告提供了宝贵的计划援助。作者谨感谢AaKoziel和RezoSotomayor，他们对报告草稿提供了深刻的评论。也感谢RichardCrabbe提供的编辑服务。 作者非常感谢TaniaDmytraczenko博士（欧洲和中亚地区卫生，营养和人口全球实践的实践经理）和MassimilianoPaolucci（北马其顿，欧洲和中亚地区的国家经理）提供的支持。 最后，作者非常感谢获得加速信托基金和健康，营养和人口全球实践，为这项研究提供了慷慨的资金，并提供了有益的评论，改善了最终报告的内容和表述方式。 v 缩写 ABC HbA1C-血压-胆固醇 IPH 公共卫生研究所 BMI 身体质量指数 LDL 低密度脂蛋白 BP 血压 MMA 马其顿医学协会 CAD 冠状动脉疾病 mmHg 汞的毫米 CVD 心血管疾病 MOH 卫生部 DALY 残疾调整生命年 NCD 非传染性疾病 DBP 舒张压 NGO 非政府组织 FDC 固定剂量组合 OOP 自掏腰包 FGD 焦点小组讨论 PDL 阳性药物清单 FMS 家庭医学专家 PHC 初级卫生保健 FPG 空腹血糖 RPG 随机血浆葡萄糖 GP 全科医生 SBP 收缩压 HbA1C 糖化血红蛋白 SEEHN 东南欧卫生网络 HDL 高密度脂蛋白 WHO 世界卫生组织 HIF 健康保险基金 vi 执行摘要 关键点 1.北马其顿保持着强大的卫生体制改革势头，为其人口提供更高质量的服务，包括非传染性疾病（NCDs）。对常规医疗数据的分析证实，糖尿病和高血压等慢性疾病的护理质量和连续性需要进一步改善，以防止不必要的发病率，住院和费用。 2.北马其顿缺乏关于糖尿病和高血压的全国患病率调查，这阻碍了对糖尿病和高血压总负担的可靠估计，并使人们难以理解有多少人仍未被诊断。糖尿病护理级联显示了糖尿病控制关键步骤的差距：血糖控制（A1C7％），ABC控制（HbA1C-血压-胆固醇）和并发症筛查覆盖率分别为41％，38％和13％，在糖尿病患者中。高血压级联的情况略好。在高血压护理中，98％的人在最后一次就诊时进行了血压（BP）测量，在过去六个月中进行了87％的测量，在过去六个月中记录了BP控制。 3.值得注意的是，对于糖尿病和高血压，城乡护理机构，糖尿病治疗方案以及糖尿病，高血压和肥胖的合并症之间的护理质量和覆盖范围存在重要差异。分析还发现，糖尿病患者的住院记录率高于高血压患者，农村患者的入院率远高于城市患者 ，是高血压样本的两倍。与患者和卫生工作者的焦点小组讨论阐明了服务提供中的各种瓶颈，这可以解释这些结果。例如 ，对生命过程和部门的一级预防的重视和规模不足以促进生活方式的调整和筛查，导致治疗的开始和维持延迟，农村地区的患者受到的影响尤为严重。 4.基于上述情况，有必要通过利用监测和结果数据来加强提供系统和初级卫生保健（PHC）服务，以将更多的支持集中在护理不佳的患者上，特别是在农村地区。应优先考虑采用“推动”方法而不是“拉动”方法的患者教育，在这种方法中 ，教育主要依赖于患者的主动性和对某些患者类型的不利。改革或重新调整当前的PHC模式可以通过各种措施帮助该国解决卫生服务覆盖面的差异。这些措施包括适合目的的服务配置、PHC服务的可持续支付模式、利用远程医疗平台 、扩大处方授权以及改善基本药物和培训的获取。 INTRODUCTION 北马其顿是一个拥有183.6万居民的东欧国家，非传染性疾病（NCD）的负担越来越大。人口老龄化和NCD危险因素高是主要原因，烟草，血压升高和不健康的饮食导致死亡率和残疾。为了更好地解决 vii 随着人口迅速老龄化的需要、慢性病带来的日益严峻的挑战以及提高整体卫生系统绩效，该国正在开发一种新的PHC模式 。该模式应通过减少分散、加强协调、优先预防和加强初级保健护士的作用来提高护理质量和初级保健的效率。 研究的目的 为了加强关于糖尿病和高血压护理质量和连续性的证据——这两种情况导致北马其顿慢性非传染性疾病的负担和相关的医疗保健费用——使用混合方法设计进行了级联分析。评估借鉴了来自国家和国际来源的二级定量数据，来自12个GP实践中的2,400名患者的主要定量数据以及来自医疗保健提供者和患者的主要定性数据。患者数据是从电子卫生系统（MojTermi）和 2021年9月至11月的纸质医疗记录中提取的。 主要发现 糖尿病 •北马其顿缺乏全国糖尿病患病率调查，这阻碍了对糖尿病总负担的可靠估计。 •该国在2020年登记了133,258例成人糖尿病病例。护理级联的“诊断”阶段（图ES.1）使用了这个官方报告的数字。 •使用已发表的北马其顿高空腹血糖（FPG）的患病率估计，该研究将总负担的大小-诊断和未诊断-接近251,000 名FPG升高的成年人;然而，估计是不确定的（图ES.1，虚线第一列）。 •其余的糖尿病级联使用了诊断和护理中糖尿病病例的医疗记录的结果。在接受审查数据的715名糖尿病患者中，有91 ％的女性和92％的男性在上一次拜访全科医生时进行了葡萄糖测试）。 •所有被检查的糖尿病患者中有65%有血糖控制的证据(图6),然而,所有患者中只有41%有血红蛋白A1C(HbA1C)结果指示的长期血糖控制的证据,如图ES所示。 •所有患者中有38％进行了ABC（HbA1C，BP，胆固醇）控制。 •在过去的24个月中，只有13％的患者有证据表明接受了四种并发症筛查：足部检查以及视网膜病变，肾病和冠状动脉疾病筛查。 高血压 •与糖尿病一样，由于缺乏基于人群的患病率调查，高血压的总负担也没有得到很好的理解。 •GP服务统计数据记录了2020年的429,000例高血压诊断；护理级联的“诊断”阶段使用了这个官方报告的数字（图 ES.2）。 viii FigureES.1.澳门北部人群糖尿病 189% 100% 91% 41% 38% 13% 成人18岁以上 资料来源：IHME，2021年全国人口普查和2021年医疗记录审查。 注意：高空腹血糖（FPG）估计来自全球疾病负担估计过程。由于缺乏当地经验数据，水平不确定。并发症筛查应每年进行一次，但由于与大流行相关的服务连续性挑战，因此使用了24个月的窗口。在注册表中诊断和记录的数字用作分母；第一个条（高FPG）是不确定的。 高FPG(IHME估 计值) 已诊断 (根据注册表) 血糖监测（最后一次访问） 血糖控制A1C<7％（最后两次就诊的A1C测试）