2023年4月第一期《区域动态》撒哈拉以南非洲地区

区域动态（撒哈拉以南非洲） 目录 专题聚焦2 美国在非洲的总统防治艾滋病紧急救援计划2 各国动态11 肯尼亚11 莫桑比克11 乌干达11 南苏丹12 专题聚焦 美国在非洲的总统防治艾滋病紧急救援计划 全球约三分之二的艾滋病毒携带者（PeopleLivingwithHIV/AIDS,PLHIV）集中在撒哈拉以南非洲，而该地区人口健康状况与预期寿命深受艾滋病毒/艾滋病的影响。为应对全球艾滋病挑战，美国于2003年启动总统防治艾滋病紧急救援计划（U.S.President’sEmergencyPlanforAIDSRelief,PEPFAR），迄今将其约95%的资金投向非洲，而该计划也被称为“有史以来任何一个国家为抗击单一疾病做出的最大承诺”。2021年至2022年，美国政府已承诺为非洲的卫生项目提供近200亿美元，其中115亿美元用于防治艾滋病。考虑到目前聚焦PEPFAR在非洲开展情况的分析尚少，本文旨在梳理并浅析近年PEPFAR在非洲国家的双边活动。 一、地理分布 目前，PEPFAR在全球58个国家开展项目，其中28个位于非洲。PEPFAR要求25个国家提供本国的PEPFAR“国别运行计划”（CountryOperationalPlans）并基于此开展国别项目，其中21个为非洲国家（表1），主要集中在东部和南部非洲。在西非地区，PEPAFR基于“地区运行计划”开展项目，覆盖布基纳法索、加纳、利比里亚、马里、塞拉利昂、塞内加尔和多哥。 表1：PEPFAR基于“国别运行计划”支持的21个非洲国家及其艾滋病毒/艾滋病防治情况 国家 艾滋病毒在15岁以上成年人中的流行率（2020年） 艾滋病毒携带者病毒载量受抑制的比例（2019年） PEPFAR在艾滋病毒/艾滋病开支的占比（2020年） 斯威士兰 27% 93% 50% 莱索托 22% 72% 45% 博茨瓦纳 22% 81% 38% 南非 18% 61% 30% 津巴布韦 13% 77% 41% 纳米比亚 13% 79% 36% 赞比亚 12% 68% 75% 莫桑比克 11% 50% 67% 马拉维 9% 77% 46% 乌干达 6% 78% 62% 坦桑尼亚 5% 68% 61% 肯尼亚 5% 75% 63% 喀麦隆 3% - 51% 卢旺达 3% 82% 46% 科特迪瓦 2% 55% 60% 南苏丹 2% 16% 44% 安哥拉 2% - 13% 尼日利亚 1% 50% 45% 埃塞俄比亚 1% 67% 53% 刚果（金） 1% - 27% 布隆迪 1% - 47% 数据来源：KaiserFamilyFoundation 为比较艾滋病毒在非洲的流行情况与PEPFAR的地理分布侧重，下图1展示艾滋病毒在非洲各国15-49岁成年人中的流行率，图2展示PEPFAR在非洲开展主要双边活动的地理覆盖范围。可见在同等流行率水平下，PEPFAR对中部非洲国家（如乍得、中非、加蓬、刚果（布）等）的投入相对较少。 图1：艾滋病毒在非洲各国15-49岁成年人中的流行率（2019年）图片来源：OurWorldinData 图2：PEPFAR基于“国别运行计划”和“地区运行计划”支持的25个非洲国家（2022年）图片来源：美国国务院官方网站 一些研究认为，作为美国全球卫生外交战略的一部分，PEPFAR的地理分布侧重受宗教、政治、贸易与人道主义因素影响。但受其支持的非洲国家并非被动地接受援助。除了PEPFAR强调的国家自主性（countryownership）和“国别运行计划”外，非洲国家的“能动性” （agency）还体现在它们同样利用PEPFAR实现国家治理与外交战略意图，进而形成相对稳固的合作格局。例如，埃塞俄比亚政府参与PEPFAR与其更广泛的地缘政治和发展愿景有关。在埃塞俄比亚人民革命民主阵线（简称“埃革阵”）作为执政党时期，政府通过PEPFAR开展社会干预，以便减少政府行动引起的争议，并维护政治体制。而美国则将位于“非洲之角”的埃塞俄比亚作为应对伊斯兰极端主义、难民等问题的重要战略伙伴，意欲帮助埃革阵稳固政权，PEPFAR由此成为两国战略关系的催化剂。 二、干预重点 PEPFAR目前将其一半以上（2020年为52%）的资金用于艾滋病的治疗，约16%用于护理，15%用于预防，6%用于检测，其余用于治理、管理和运营等。PEPFAR创立伊始，国会立法要求PEPFAR将至少33%的资金用于禁止婚前性行为项目，但这样指定资金用途的方式招致诸多批评。例如，斯坦福大学2016年的一项调查表明PEPFAR在非洲的禁止婚前性行为倡导是失败的——受PEPFAR资助的国家和不受此资助的国家相比，在受调查者未成年怀孕率、性伴数量、首次发生性行为年龄上没有明显差别。因此，PEPFAR近年的禁止婚前性行为项目在逐步减少，随着PEPFAR的目标从“紧急救援”转向“推动长期可持续性”，资金分配重点也从治疗逐渐转向预防。 PEPFAR近年来也增加对易感人群的关注，支持基于人群类别的循证估计和干预。继 2006年关注注射吸毒者、2011年关注男男性行为者之后，PEPFAR较新的人群侧重为少女 （10-14岁）与青年妇女（15-24岁）。在撒哈拉以南非洲，2020年的艾滋病毒新增感染者中63%为女性。在性别鸿沟深重的背景下，PEPFAR于2015年在14个撒哈拉以南非洲国家 及海地发起“DREAMS”（Determined,Resilient,Empowered,AIDS-free,MentoredandSafe）倡议，将生物医学、行为和社会结构方法联系起来，构建公私合作伙伴关系，以防止少女和青年妇女的艾滋病毒新增感染。除典型的医疗卫生护理外，“DREAMS”倡议的干预还关注贫困、社交孤立、性别暴力、缺乏教育和性别歧视等问题。2022年，“DREAMS”倡议惠及290万少女和青年妇女，96%的执行地区诊断出的艾滋病毒新增感染下降超过25%，将近三分之二的地区下降超过40%。 超越对单一疾病的关注，PEPFAR在近年来尤其强调加强卫生体系，每年的卫生体系投入将近10亿美元。它支持非洲国家卫生设施、社区卫生诊所的发展，建立和加强数据收集 和使用系统，培训了数十万医护人员，并推动建设3000多个实验室以加强监测冠状病毒和埃博拉等新发传染病的能力。 三、部门与伙伴 PEPFAR受美国国务院的全球艾滋病协调员和卫生外交办公室（OfficeoftheU.S.GlobalAIDSCoordinatorandHealthDiplomacy）管理和监督。全球艾滋病协调员由总统任命、参议院确认，并直接向国务卿报告。2022年，约翰·恩肯加松（JohnNkengasong）履任美国全球艾滋病协调员，并兼任美国全球卫生外交特别代表。恩肯加松是喀麦隆裔美国人，曾先后担任美国疾病预防控制中心全球卫生中心执行副主任兼PEPFAR实验技术工作组联合主席和非洲疾病预防控制中心主任。 在美国“整体政府”（whole-of-government）的路径下，PEPFAR的具体执行由其他七个部门负责：国际发展署、卫生与公共服务部（及其下辖的疾病预防控制中心、卫生资源与服务管理和国立卫生研究院）、国防部（参《区域动态（撒哈拉以南非洲）2023年2月第2期》）、和平队、劳工部、商务部和财政部。其中美国国际发展署和疾病预防控制中心是最主要的执行部门。各部门均有对接PEPFAR实施的业务单位，例如美国国际发展署为艾滋病毒/艾滋病办公室，美国卫生与公共服务部为全球事务办公室的PEPFAR办公室。而一些部门负责非洲事务的单位和人员也为PEPFAR在非洲的活动提供支持，如美国国际发展署的非洲局及驻非洲国家的办公室，以及美国卫生与公共服务部驻南非和肯尼亚的卫生外交官 （HealthAttaché）。 全球艾滋病协调员和卫生外交办公室将资金分配给PEPFAR的执行部门。通过赠款、合作协议，或者与美国的国际非政府组织、伙伴国的政府机构签署合同，这些执行部门为艾滋病毒/艾滋病的治疗、护理和预防提供资金。除此之外，和平队的志愿者以及伙伴国当地的公民社会也是PEPFAR的重要工作伙伴。在马拉维、乌干达、津巴布韦等国，社区参与对于艾滋病毒/艾滋病疗法创新有着重要且积极的影响。尤在非洲国家抗击新冠疫情期间，社区组织和网络是维持艾滋病毒/艾滋病服务覆盖的核心力量。而且，伙伴国的公民社会并不止于接受“援助”——它们还成功倡导PEPFAR纳入并支持“社区主导监测” （community-ledmonitoring）的方法。 四、未来战略 2022年12月，美国总统拜登发布了《PEPFAR五年战略：兑现到2030年终结艾滋病毒/艾滋病疫情的美国承诺》（PEPFAR’sFive-yearStrategy:FulfillingAmerica’sPromisetoEndtheHIV/AIDSPandemicby2030）。为应对在治疗被遗漏的艾滋病毒携带者、防止新发感染、减少不平等、改善脆弱的卫生体系、防止新发传染病威胁已有成果等方面的新兴挑战，该战略的首要目的是“加速响应，以在2030年之前终止威胁公共卫生的艾滋病毒/艾滋病大流行，同时可持续地加强公共卫生体系”。战略具体方案由战略支柱和推动因素构成，各支柱和推动因素下又列明多个聚焦领域。下文主要分析战略文本中直接提及非洲国家的内容。 在“战略支柱1：优先群体的健康平等”中，性别平等是其聚焦领域之一，其中“DREAMS”是支持性别平等的重点倡议。此外，由于非洲青年人口到2050年将翻一番，“发起青年运动以防止下一代艾滋病毒感染”也是直接关乎非洲的另一聚焦领域。因此，在“推动因素1：社区领导力”中，“提升下一代的社区领导力”是重要内容之一——PEPFAR将与更多青年主导的社区组织与网络合作，“为下一代艾滋病毒/艾滋病青年社区领导者赋能”。 在“战略支柱3：公共卫生体系与安全”中，地区制造与下游供应链现代化是主要聚焦领域之一。由于非洲本土缺乏大批量产品制造商，PEPFAR每年投资约7.5亿美元以购买艾滋病毒/艾滋病相关产品，但仅有其中1%的资金流向非洲制造商。基于此战略，PEPFAR希冀在2025年之前斥资2000万美元，从非洲制造商采购1500万份艾滋病毒检测试剂，以加 快非洲医疗用品的生产。此外，尤其在拜登政府于2022年启动“全球卫生人力倡议”及第二届美非峰会承诺投资非洲卫生人力之后，卫生人力资源的加强也将是PEPFAR在非洲的战略要点。 在“战略支柱4：变革伙伴关系”中，非洲联盟、非洲疾病预防控制中心、非洲进出口银行、非洲发展银行、非洲现场流行病学网络（AfricaFieldEpidemiologyNetwork）、非洲社会（AfricanSociety）等被认为是PEPFAR的重要地区性伙伴，在设置非洲地区防艾优先领域、将艾滋病毒/艾滋病纳入政治议程、支持跨国合作中扮演重要角色，并将有力支持其他战略支柱中的“开发国家主导的可持续性蓝图”、“加强卫生人力资源”等聚焦领域。 五、成就与挑战 PEPFAR给非洲带来了健康的希望。在PEPFAR进入非洲之前，艾滋病毒/艾滋病的流行使一些非洲国家婴儿死亡率翻了一番，儿童死亡率翻了三倍，预期寿命下降20岁。在PEPFAR的支持下，越来越多的非洲国家接近或实现疫情控制或联合国艾滋病规划署“90-90-90”的目标1。在非洲抗击新冠疫情期间，PEPFAR对公共卫生体系的长期支持被认为发挥着支柱性作用。更有研究发现，PEPFAR为非洲国家带来了经济效益。例如在同等条 190%的艾滋病病毒感染者自身知情，90%知情的感染者获得治疗及90%接受治疗的人体内病毒受到抑制。 件下，受PEPFAR支持的国家男性就业率较其他国家更高。然而，也有研究表明PEPFAR 对单一疾病的投入损害了伙伴国整体公共卫生体系建设。 随着艾滋病毒/艾滋病防控逐步推进，PEPFAR在非洲国家更面临国际援助撤出及可持续性的挑战——PEPFAR并未像抗击艾滋病、