2022中国惠民保产业发展研究报告
2022中国惠民保产业发展研究报告 亿欧智库https://www.iyiou.com/research CopyrightreservedtoEqualOceanIntelligence,December2022 1惠民保发展概述 2惠民保发展现状 3惠民保产业发展分析 4惠民保发展痛点与趋势 一.惠民保发展概述 研究概念界定 概念界定：惠民保全称“城市定制型商业医疗保险”，一般指由地方政府和相关部门指导、保险公司承接、与基本医保衔接的地方定制型补充医疗保险，投保期一年，兼具普惠性和商业性。 惠民保的普惠性体现在承保条件相对宽松，对于年龄和身体健康情况几乎没有限制，给带病人群和老年群体提供了新的保障渠道；惠民保的商业性体现在保障范围较窄，保障集中在医保范围内的住院费用及特定种类的医保外特药，且报销比例低于普通商业健康险。 亿欧智库：惠民保三大基本特点亿欧智库：惠民保产品保障范围 医保内普通住院医疗 医保内住院 特病门诊慢性病门诊 门诊 医保外普通住院医疗 医保外住院 •根据保险覆盖范围，惠民保目前有保全国、保全 保费价格低省和保城市三种类型。 •价格普遍低于常见的商业保险，总体价格区间在 60-150元之间，保期多为一年。 保障额度高•惠民保的保障范围较大，涵盖重特大疾病特药报 销、门诊看病、住院治疗、送药上门等全流程健 特定高额产品 特药 健康管理疾病早筛 增值服务 康服务。 准入门槛低 •惠民保覆盖人群较广，一般无年龄、职业限制，无健康告知，带病人群可以投保，参与基本医保的居民一般均可投保。 4 目前卫生支出中基本医保支付能力有限，个人支付压力大，需要新的资金来源构建多层次医疗保障体系 当前中国医疗卫生费用支出结构以基本医保支付和个人支付为主，合计超过90%。2021年，中国用于药品、医疗产品及服务的直接支出总计约4.9万亿元人民币，其中基本医疗保险基金支出占比49%，个人支付占比43%，健康险赔付占比仅为约8%。随着人口老龄化逐渐加重，劳动人口减少等原因，中国医保基金不堪重负，面临着医保的收入和支出难以平衡的风险。 为了缓解基本医保和个人的支付压力，2020年发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》进一步强调构建由托底层、基本医保层、补充保险层构成多层次医疗保障体系，作为新的资金来源，惠民保由此迅速发展。 亿欧智库：2015-2021中国医疗卫生费用支出（单位：万亿元） 亿欧智库：2015-2021年中国医保基金的收入和支出增速 1.5 0.1 0.1 0.1 2.4 2.1 1.5 1.4 1.2 2.0 1.8 0.2 0.2 0.3 0.4 2.1 2.0 1.9 1.7 1.3 1.2 37.0% 33.9% 22.7% 23.6% 19.6%15.6% 17.0% 16.5% 18.9%14.5% 17.4% 19.3% 15.5% 16.9% 14.2% 14.6% 0.5% 0.9% 2015201620172018201920202021 基本医保支出健康险赔付支出个人自付支出 资料来源：中国卫生统计年鉴、银保监会、医保局、亿欧智库整理绘制 201320142015201620172018201920202021 医保基金收入增速医保基金支出增速 5 惠民保定位在衔接层，连接商业健康险和基本医保，价格低、保额高、门槛低，兼具普惠性和商业性 地方政府相关部门指导、保险机构商业运作、与基本医保衔接的城市定制型商业医疗保险在各地迅速发展，多地称之为“惠民保”。继2015年深圳初次试水惠民保之后，惠民保于2020年在全国多地广泛得到推广，并在之后年持续探索完善。 惠民保与基本医疗保险和百万医疗有着显著的差异。具备价格低、保额高、低门槛的特征，大部分能够保障带病人群。补充了原有健康险产品保障人群的局限性，衔接了医保与商业健康险。 亿欧智库：医保、惠民保、商业健康险保障对比 项目仅总结一般情况，不排除有特例 政府医保 商业医疗险 惠民保 百万医疗险 中端医疗险 高端医疗险 投保规则 投保年龄 不限 基本无 0-70岁 0-70岁 0-70岁 年保额 根据参保年限 100-200万 200-600万 100-200万 1000万级别 免保额 或有 一般2万 1万 可0免赔 可0免赔 如未经医保报销 - 削减比例/无法报销 60%报销 100%报销 100%报销 等待期 次月 30天 30天 30天 一般无等待期 健康告知 无 无 严格 一般 一般 医院范围 公立普通部 二级以上公立普通部 二级以上公立普通部 公立普通部、特需部、国际部 公立、私立（含昂贵医院） 住院 社保目录内 社保内按比例 按比例 100%报销 100%报销 100%报销 社保目录外 × 按比例 100%报销 100%报销 100%报销 门诊 一般门诊 社保内按比例 × × × 100%报销 住院前后门急诊 社保内按比例 × 100%报销 100%报销 100%报销 其他 就医绿通 × 或有 或有 或有 有 垫付/直付 × 或有 或有 有 有 既往症 保 保 × × 个别可保 续保 稳定 一年期 一年期不稳定有保证续保20年 相对稳定 相对稳定 亿欧智库：中国逐步构建多层次医疗保障体系 主 体 层 拖 底 层 补充层 个人自费 医疗互助 慈善捐赠 商业健康险 城市定制补充保险 基本医疗保险 医疗救助 政策端：银保监局发文指导惠民保规范化发展，不同城市间政府部门纷纷响应，为惠民保推广奠定基础 2020-2021年，国务院和国家医保局陆续出台政策，明确建立多层次医疗保障制度体系，为惠民保发展奠定基础。2021年，惠民保的监管规范进一步明确，银保监会发布《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》加强对惠民保依法合规、主体责任落实、行业规范制定等方面的整体管控，各地也陆续出台不同程度的支持政策。 亿欧智库：国家及地方惠民保支持政策 发布时间 发布部门 政策名称 内容简介 2020.3 中共中央国务院 《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》 力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。促进各类医疗保障互补衔接，加快发展商业健康保险，满足群众多元保障需求。 2021.6 国家医疗保障局 《医疗保障法（征求意见稿）》 提出建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系。鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大保险产品范围，丰富产品设计；鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险。 2021.6 银保监会 《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》 鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，对定制医疗保险的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求。 2021.4 北京市医保局 《关于印发2021年北京市医疗保障重点工作的通知》 协调开发普惠性商业补充医疗保险产品。开发适应广大参保人员需要和支付能力的普惠型商业补充医疗保险产品。 2021.10 浙江省医保局浙江银保监局 《关于进一步推进商业补充医疗保险促进共同富裕示范区建设的通知》 要求“惠民保”实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上，并及时调整赔付责任和起付线，也再次明确了它“保本微利”的经营理念。 2020.11 成都市医保局 《成都市医疗保障局促进商业健康保险发展完善多层次医疗保障体系的指导意见》 提出社会保险与商业健康保险协同融合发展的理念，为社商融展探索路径，明确了与社会保险协同融合的健康保险的产品形态。 需求端：惠民保能够为老龄群体和带病人群对医疗产品和服务的需求提供保障，有效弥补当前商业健康险保障的空白空间 2021年第七次人口普查结果显示，65岁及以上人口为1.9亿人，占总人口比例13.5%。《中国发展报告2020》预测，未来30年内占比中国老龄人口将逐渐增大，步入超老龄化社会。而65岁以上人口的慢病患病率2018年已经高达62.3%，对药品、健康管理等医疗服务的需求剧增。惠民保的出现可以有效弥补中国大部分商业健康险产品需要健康告知且有明确的年龄限制，大部分带病人群、老年群体无法购买保险的情况。 22.3% 27.9% 13.0% 15.0% 8.9% 10.5% 亿欧智库：中国老龄人口数量（亿人）及占总人口比重（%） 亿欧智库：惠民保填补商业健康险保障空白 1.2 1.4 1.8 2.1 3.1 3.8 2010 2015 2020 2025 2035 2050 一般商业健康险覆盖范围 增值服务 惠民保覆盖范围 特药 老龄群体 住院 健康管理 封顶线 医保目录外 报销比例外 起付线 带病人群 医保报销 65岁及以上老年人口（单位：亿人）占总人口比例 亿欧智库：2013和2018年中国人口慢病患病率（%） 62.3% 48.4% 31.3% 15.1% 54.0% 3.7% 1.4% 15-24岁 7.1% 3.8% 25-34岁 38.9% 11.5% 23.5% 35-44岁 45-54岁 55-64岁 65+岁 20132018 资料来源：国家统计局、《中国发展报告2020：中国人口老龄化的发展趋势和政策》中国卫生统计年鉴、亿欧智库整理绘制 供给端：保险公司与TPA合作运营，通过服务、工具、技术优势在惠民保产品设计、营销推广等全流程持续优化升级 惠民保出现以来，“低保费、高保障”的特点使其一直受到运营模式是否能可持续发展和长尾风险的质疑。随着近年来新型信息技术的持续发展，保险公司和第三方服务商借助大数据、云计算等技术优势在惠民保产品设计、营销销售、业务管理、医疗服务等全流程运营过程中提升惠民保产品可及性，降低潜在风险，摆脱行业之初“死亡螺旋”的担忧。 服 产品设计 营销销售 业务管理 医疗服务 务 提供健康管理服务，帮助投保人进行健康监测与干预 有专业的团队提供核赔、承保、客服等工作，提高理赔质量和效率 根据用户画像实现精准营销，提高用户触达效率和深度，降低营销成本 辅助产品设计，丰富产品定制化程度，更好地满足客户和市场需求 司 服务 支 持 利用智能核保系统和风控模 型，辅助核保 为保险代理人提供展业工具和智慧营销系统 利用智能硬件设备和平台工具提供健康管理服务 利用风控模型，提高风险识别性 保险公 工 佣金具 支 持 云计算 云计算 云计算 人工智能 人工智能 大数据 大数据 大数据 技术支持 第三方服务商 应用程度由低至高 提高产品力 高参保率 保险公司和第三方服务商在通过惠民保增长飞轮降低经营成本同时整合医疗服务资源，赋能自身其他业务 政府背书+支持 由于惠民保的普惠性，保险公司和第三方服务商很难从惠民保业务中获得大规模盈利，但通过【政府背书支持-惠民保平台增长-产品质量上升-居民参保率提升-更多医疗服务被吸引进来】的业务增长飞轮，达到以量取胜的目的，在降低经营成本的同时，保险公司和第三方服务商也希望通过惠民保业务整合医疗资源，提升居民对商业健康险的认知程度与信任度的同时，将更多的医疗服务推向市场。 吸引更好的医疗服务 惠民平台增长 降低交易成本 惠民保仍处于市场拓展时期，预计到2025年保费规模有望达到500亿 亿欧预测惠民保的市场拓展期会持续到2024年，期间随着保障范围的逐渐扩大，平均保费也会持续上涨，由于惠民保始终具备“普惠”的特点，预测其平均价格不会超过125元；而随着政府部门对惠民保的支持力度逐渐加大，开放医保个账的比例逐渐上升，营销推广的不断普及，对商业健康险的市场接受度的上升等因素
