惠民保发展模式研究报告2024

朱铭米 影 烂 涌 璐 陈佳 朱违 商亮情 志 泉王本科 何可欣邓灵噬 牛 闫梁 常 余子案 虑宇衰刘羽袁珠赵荧旭 郑 欢赵笑薇 谷尧斯 惠民保发展模式研究报告2024 前言■ 在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务，推进医疗保障高质量发展对保障人民健康、促进共同富格具有重要意义。近年来，随着经济社会的高遗发展，我国形成了以基本医疗保险为主体，以大病保险为延伸，以医疗救助为兜底的基本医疗保障制度，并与商业健康保险和憋善，互助共同构成了多层次医疗保障制度，在减轻居民医疗卫生费用负担发挥了关键作用。 特别鸣谢 然而，在人口老龄化、生态环境和生活方式变化等固素的综合作用下，我国居民的个人卫生支出负担仍然不容忽规。2023年，我国居民的人均卫生总费用达到6425.3元，个人卫生总支出共计24751.1亿元，占全国卫生总费用的27.3%，远高于世界卫生组织但导的15%-20%，在此背景下，如何推动多层次医疗保障体系高质量发展，进而更好满足居民的健康保障需求，成为社会各界关注的重点。 为充分发挥商业医疗保险的补充保障作用，自2020年以来，全国多地开始推出城市定制型商业医疗保险（以下简称惠民保），时至今日，惠民保已经凭借低参保门槛、高保障额度和政府支持背书的特点取得并喷式发展。在2023年，全国共有30个省份推出了193款惠民保，产品总参保人次已达1.68亿。但是，惠民保火热发展的背后存在着一系列不容忽视的问题。由于经济社会条件存在差异，各地的基本医保发展水平，居民的年龄结构、政府的支持力度和保险公司的运营经验等不尽相同，这使得部分惠民保项目面临参保率不足、易引发逆选择、赔付率偏低或过高和参保人获得感不足等挑战。基于以上背景，有必要在全面分析惠民保发展概况。产品特点和运营现状的基础上，从产品价值、市场潜力和定价策略等方面对其展开深入探讨，为推动惠民保高质量可持续发展提供参考。 著作权声明 本声明项下的作品（包括但不限于：讲演材料。文稿，音视频资料，文件，资料）的著作权，除另有说明外，属于南开大学卫生经济与医疗保障研究中心、北京国心惠保科技有限公司共同所有。 本报告第一章聚焦惠民保发展概况，首先运用描述性统计方法全面分析2023年惠民保产品的区域分布格局和参保赔付状况，系统展现惠民保基本情况；其次沿时间维度梳理惠民保的政策发展背景；量后选取北京、上海和深圳三地惠民保产品为典型案例，深入剖析惠民保发展趋势， 未经许可，严禁以任何形式、在任何介质和/或以任何方式复制、存储、散发、传播、改编和/或演绎。如需使用本声明项下的作品，请与版权方联系。取得使用作品的许可且应遵守以下规则： 第二章第一节从版本选代，参保条件、既往症限制，保费定价、支付方式和理赔方式六个方面展开分析，揭示惠民保的产品特征与发展动态；第二节系统考察惠民保的保障范围界定，待遇水平测算及其演变趋势，重点探讨对特定药品和特定疾病的保障情况，并从增值服务维度评估保障水平：第三节从主承保公司的数 不得转让、不得再许可第三人使用：如果需要对作品进行改编、演绎的，改编和/或演择后的衍生作品的内容应取得原著作权人的同意；●版权方及作品作者不对作品内客的适用性做出任何保证。 量，企业性质风险评级，动态变化以及政府参与程度着手，深入研究惠民保运营主体特征和政府支持力度； 目录■ 第三章使用摘权TOPSIS法建立了惠民保价值评估指标体系，并应用该指标体系对部分惠民保产品进行价值评估，同时对排名结果及变动进行说明分析，为惠民保相关政策的制定提供一定的参考及数据支持， 02 01 第四章第一节和第二节对某惠民保产品的特药理赔数据进行了描述性统计分析，并基于特药理赔数据设计了三种惠民保特药规模的测算方法，估算出十种特药的现有与潜在市场规模；第三节依托真实理赔数据，综合运用经验频数法和损失分布法对惠民保进行科学定价，通过理论结果与历史数据的对比分析以及关键指标变动的敏感性分析，为惠民保合理定价提供参考。 1.1惠民保的含义021.2惠民保业务开展情况021.2.1区域分布情况021.2.2参保和赔付情况031.3惠民保发展政策背景S01.4代表性地区惠民保发展动态081.4.1北京普惠健康保081.4.2上海沪惠保091.4.3深圳惠民保10 第五章立足研究发现，系统梳理惠民保发展中的关键问题，并基于政府部门和保险公司视角，提出促进惠民保高质量发展的针对性建议。 2.1.1产品版本122.1.2参保条件122.1.3既往症限制132.1.4保费定价132.1.5支付方式152.1.6理赔方式15 2.2.1保障范围概况172.2.2待遇水平渠况182.2.3保障责任发展趋势202.2.4惠民保的特药保障责任分析212.2.5惠民保增值服务情况分析25 03 第三章惠民保价值评估 2.3惠民保经营主体及政府参与26 2.3.1经营主体情况262.3.2政府支持情况27 3.1惠民保价值评估措标体系的设计293.1.1惠民保价值评估指标体系的设计原则293.1.2惠民保价值评估指标体系的构建思路29 3.2基于增权TOPSIS法的惠民保价值评估指标体系的建立32 3.2.1烯权TOPSIS研究方法简介323.2.2基于前权TOPSIS建立惠民保价值评估指标体系的步32 3.3惠民保价值评估指标体系的应用34 3.3.2惠民保价值评估结果36 第一章惠民保发展概况 04 05 惠民保特药规模测算及定价 第五章惠民保现存问题及发展建议59 4.1惠民保产品特药赔付情况0t 4.1.1惠民保理赔情况分析404.1.2惠民保特药理赔确诊疾病类型分析414.1.3惠民保药品发生金额分析424.1.4惠民保既往症限制分析434.1.5惠民保理赔患者年龄分析44 5.1现存问题60 5.1.1死亡爆旋挑战605.1.2参保人获得感和体验感较低615.1.3运营机制有待优化62 5.2发展建议63 4.2惠民保特药市场规模测算44 5.2.1政府积极有为63 4.2.1测算方法444.2.2测算结果46 5.2.2企业优化设计65 4.3惠民保定价8t 4.3.1数据来源及参保基本情况484.3.2惠民保定价方法评析与选择494.3.3保费测算与建模504.3.4损失分布法在惠民保定价中的应用554.3.5进一步讨论56 附录： 惠民保的含义 惠民保主要是指由地方改府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品，惠民保作为基本医保和大病保险报销后提供的补充保障，其主要目标是降低居民固高额医疗费用而面临的经济压力，固此参保者一般是已经参加了当地基本医疗保险的居民”，所以从本质上说当前的惠民保是我国社会医疗保险的一种补充保险。 业化的运作模式，发挥了政府和市场两方面的优势。这有助于加强我国的医疗保障体系，以较低的成本和更广泛的覆盖范，更好地满足居民的医疗保障需求， 2021年5月，中国银行保险监督管理委员会发布了《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发(2021）66号），正式将此类保险产品命名为"城市定制型商业医疗保险”，进一步明确了其在医疗保障体系中的地位和作用， 惠民保作为社会保险和商业保险相结合的创新产品，既获得了政府的支持，又采用了保险公司和相关平台商 0参保和赔付情况 数据的53款产品为例进行分析”。尽管惠民保部是面向当地参与基本医疗保险的参保人，但产品之间的表现差异非常大，所有产品的参保率均值18.9%，与2022年相比有下降趋势，说明绝大多数惠民保产品面临一定的续保压力。总体来看，如图1所示，浙江省惠民保产品的表现依然亮眼，2024版"浙丽保"以91.34%的参保率再次高居全国第一，其他惠民保产品参保率数据也比较亮眼，在参保率前十的惠民保产品中，浙江省的地市产品达到8个。 在参保情况方面，总的来看，全国惠民保总参保人次的增速逐渐趋缓，开始从初期的爆发性增长转向稳定发展。2020年，全国惠民保累计超4000万人次参保，2021年参保人次达到了10117万，同比增长近150%，2022年的参保人次约为15800万，同比增长速度下降到56%，而2023年的同比增长速度降至6%，共计1.68亿人次参保。 惠民保业务开展情况 o区域分布情况 在具体产品的参保率方面，2023年绝大多数惠民保产品尚未公开其参保率信息，本报告仅以公开过相关 根据本报告统计，如表1所示，2023年全国各地共推出193款惠民保产品*，覆盖全国30个省份。在所有产品中，有149款属于地市级统筹，其中51个地级市同时有2款及以上的惠民保产品。具体来看，各省市惠民保的发展水平较不均衡，在产品数量方面 仍然存在较大差异。其中推出产品数量最多的省份是惠民保的诞生地广东省，一共有28款产品，山东、四川、广西地区的惠民保产品数量均超过了15款，基本实现了全省地市级产品的全覆盖。 惠民保发展政策背景 如表3所示，近年来政府通过一系列政策文件明确了商业健康保险，特别是商业医疗保险的发展方向，为行业发展提供了广阔的空间和支持，有助于消费者实现更加全面和个性化的健康保障选择，2016年发布的《"健康中国2030"规划纲要3首次提出构建多层次医疗保障体系，为商业健康保险的发展奠定了政策基础。后，2017年发布的关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见3明确了商业健康保险在满足人民群众多样化健康需求中的作用，鼓励其与基本医疗保险的有序衔接。2020年，中共中央，国务院提出了"1+4+2"的医疗保障改革框架，为商业健康保险提供了更广阅的发展空间。进入"十四五"时期，2021年国务院发布"十四五全民医疗保障规划》，鼓励商业健康保险的发展，强调产品创新和监督管理的重要性。同年国务院再次发布《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》提出构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，为商业健康保险的深度参与提供了政策支持。2023年，《关于适用商业健康保险个人所得税优惠政策 产品有关事项的通知》将商业健康保险产品纳入个人所得税优惠政策，提升了产品的市场吸引力。 机制，一旦实际赔付率未达到预期目标，便会采取提高报销比例、减少免赔额度、扩充特定药品目录等措施来提升保险待遇，通过这些调整，其赔付率通常较高。然而，对于那些政府参与度不高的惠民保项目，其赔付率的稳定性和保障水平可能会面临较大的不确定性。 从赔付信息来看，公开2023年赔付数据的惠民保项目仍然相对较少，以目前可获得赔付率信患的37款产品为例（见表2），可以发现，不同产品之间的赔付率存在较大差异，平均赔付率为78.83%，同时有11款产品的赔付率超过了100%，值得注意的是，获得政府较大支持的保险产品往往设有待遇动态调整 为推进惠民保的可持续健康发展，政府发布一系列计对性的政策文件。2021年，原银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知，明确了保险公司在开展城市定制型商业医疗保险业务时的规范要求，强调了产品设计，风险控制和服务质量等方面的标准，确保惠民保产品的合规性和可持续性 2023年下半年，国家金融监智管理总局会同国家医疗保障局共同起草了&关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见精）》（以下筒称《征求意见稿》》，针对惠民保发展的核心问题，拟定了较为明确的指导与方向，2024年1月，国家金融监督管理总局人身保险监管司就《征求意见稿》向各保险公司和中国保险行业协会征求意见，引起社会各界的较大关注。一是明确功能定位。征求 保运营机制、严格的信息披露制度和准入退出机制等，这些措施对提高运营的规范性和稳定性具有重要意义，此外，参考各地的运营管理经验，最终政策可以鼓励设置待遇动态调整机制等，进一步加强对运营资金的规范管理，四是完善支持举措，《征求意见稿的第四部分提出，各地医保部门应当支持保险公司设计更好满足人们群众医疗保障需求的惠民保，依法依规