惠民保项目可持续发展研究报告 2022

前言 人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。随着经济水平提升和老龄化加速，还需要加大卫生健康事业的持续投入来实现健康目标。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近十年，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，而《“健康中国2030”规划纲要》提出了到2030年将个人现金支出占整体卫生总支出比例降低到25%的目标。 更多先进的治疗手段陆续被研发、上市，为广大患者带来了切实的帮助，但新的技术与药品也带来更高的支付需求。另一方面，基本医疗保障体系也面临较大压力。随着医保局的成立，医保目录动态调整、医保个人账户改革、医保异地结算等措施陆续推出，医保基金整体平稳增长，基本医疗保障体系取得了可喜的成绩。仍不容忽视的是，基本医保的定位是保基本、广覆盖，而人民群众的医疗保障需求是差异化、多层次的，还存在很多未满足需求，包括对医保政策范围内自付部分的报销，对医保政策范围外高端医疗、创新技术和药品的保障，因此，需要新的资金来源来支付。 《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要健全以基本医保为主体、其他多种形式的医疗保险和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。2021年6月，医疗保障局公布《医疗保障法（征求意见稿）》，旨在进一步从立法上明确“建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系”，形成了构建多层次医疗保障体系的稳定基石。 城市惠民保作为政府参与、商业运作、与基本医疗保险相衔接的新商业健康保险模式，在过去数年间取得了长足的发展。到2021年全国范围已有超百座城市、约200个城市惠民 保项目落地，参保人次达1.1亿人次、年化保费规模达到120亿元，也成为过去数年间商业健康险市场增长速度最快的险种。 城市惠民保在各地的运营百花齐放。从经济效益的关键运营指标看（包括参保率和参保人数、赔付水平等），既表现出一些积极的态势，也广泛存在许多可持续发展的挑战；从制度建设的情况看，惠民保有一定的中央相关部门和地方政府的政策规范，但仍需要中央相关部门更为明确地对惠民保提供支持与指导；从保障水平上看，以创新药为例，作为惠民保与基本医保衔接应覆盖的重要保障责任，创新药目前得到的覆盖情况还较为有限，也需要各方共同努力来提升惠民保对创新药的保障水平。 基于对约200个惠民保项目的分析，并结合各方行业专家对惠民保的观点，本报告对惠民保的现状、成绩及挑战进行了梳理和总结，结合惠民保和国外商业健康险可持续发展的有益实践，提出推动惠民保长期可持续发展的三方面建议，包括提升惠民保保障水平、提升惠民保经济效益可持续性以及加强惠民保的制度建设。希望惠民保在在政府引领下，充分发挥市场调节机制的作用，在多方共同努力下健康有序地可持续发展，真正成为多层次医疗保障体系中的重要组成部分。 中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC） 执行总裁康韦 美国药品研究与制造企业协会 （PhRMA） 中国区首席代表夏文杰（Sullivan,John） 目录 第一章城市惠民保总体发展状况5 第一节惠民保相关政策5 第二节总体趋势：积极态势和面临的挑战8 第三节可持续发展的挑战13 第四节国际对标及经验启示15 第二章城市惠民保医疗保障水平20 第一节惠民保覆盖创新药的重要性20 第二节惠民保创新药的覆盖与保障现状24 第三节惠民保对创新药支付的贡献29 第三章城市惠民保案例研究及经验启示32 第一节根据当地疾病特点制定特药清单32 第二节科学制定特药清单32 第三节涵盖高额费用药品33 第四节不同保费对应不同的药品清单34 第五节涵盖尚未在中国上市的创新药34 第六节特殊药品责任的报销比例较高35 第四章主要倡导及建议36 第一节提升保障水平36 第二节提升惠民保经济效益可持续性37 第三节加强惠民保的制度建设39 附录一：世卫组织疾病负担相关疾病列表及其DALY占比41 附录二：“巴陵e惠保”特药清单43 附录三：“沪惠保”2021年特药清单：46 附录四：2021年医保目录更新后调整的7款药品：47 附录五：沪惠保2022年特药清单48 附录六：能报销CAR-T的惠民保产品清单：49 附录七：广州惠民保（基础版）特药清单：50 附录八：广州惠民保升级版特药清单51 附录九：“北京普惠健康保”特药清单53 附录十：“燕赵健康保”特药清单56 第一章城市惠民保总体发展状况 2015年深圳市推出深圳市重特大疾病补充医疗保险，成为首个政府主导、自愿投保、商业运作的商业健康险新模式。虽然该产品与目前各地开花的惠民保有所区别，但可以看做是城市普惠型保险即惠民保的首次试水。 自此后，城市惠民保已经经过了7年的发展，到2021年全国范围已有超百座城市、约 200个城市惠民保项目落地，年化参保人次达1.1亿人次、年化保费规模达到120亿元。城市惠民保从项目数量、参保人次、保费规模上，都已经在全国范围形成了一定规模，在许多城市得到市民的好评，成为“网红健康险”。 但惠民保的发展仍存在诸多挑战。在经济效益方面，大部分惠民保参保率较低、赔付率过高或过低，作为保险产品未能实现较好的经济性；在制度方面，涉及惠民保发展的不同国家部委并没有明确的联合指导意见，地方政府在惠民保中扮演的作用尚不清晰；在医疗保障方面，对以创新药为代表的群众亟需治疗手段的覆盖相对还比较有限。这些挑战也使得行业各方对惠民保的可持续发展产生疑虑。 同时，惠民保的发展也显示出许多积极的趋势。在经济效益方面，部分惠民保取得了较高的参保率和较可观的总体保费规模，以及较为合理的赔付率，实现了让保险公司保本微利的发展目标；在制度方面，国家银保监会出台了相关指导意见，诸多地方政府也纷纷发布具体的指导政策，明确了“广覆盖、低门槛”、“价格亲民，保障惠民”、“待遇可衔接”、“商业化运作”等指导原则；在医疗保障方面，许多患者高额的医疗负担得到减轻。大部分曾经推出过惠民保的城市都在持续推出惠民保产品，并未中断。惠民保在多层次医疗保障中的持续积极作用得到初步显现。 总体来说，惠民保尚在发展的初级阶段，绝大部分的产品仅有1-2年的运营经验，从数据积累、运营经验、监管经验上都需要更长的探索和观察，也需要各方共同推动惠民保的可持续性发展。 第一节惠民保相关政策 (一)商业健康险相关国家政策 多层次医疗保障体系建设是目前我国医疗体制改革的重点工作任务之一，商业健康险作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分的角色和定位已经得到充分的认可。 2020年2月中共中央、国务院出台《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意 见》，提出力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系；要求强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，加快发展商业健康保险，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，满足群众多元保障需求。在政策上明确了商业健康险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分。 2021年6月，国家医疗保障局出台《医疗保障法（征求意见稿）》，提出国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的医疗保障制度体系；鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大保险产品范围，丰富产品设计；鼓励用人单位和城乡集体经济组织按照规定为职工和成员购买商业健康保险。国务院医疗保障行政部门会同有关部门规范商业健康保险管理，推进商业健康保险有序发展。希望从立法层面强调商业健康保险为居民医疗保障制度体系的重要一环。 2021年9月，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》，提出坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度。鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。并在鼓励支持商业健康保险发展时，提出“鼓励产品创新”、“完善支持政策，特别是衔接基本医疗保险”和“加强监督管理”等要求。 (二)银保监会对惠民保的政策指导 2021年监管部门关注到惠民保发展中存在的一些问题，银保监会当年在《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》答问中提出惠民保发展存在以下问题：地区保障方案数据基础不足、缺乏风险测算，并未结合当地经济发展、医疗费用水平、基本医保政策、投保规模等基本要素，也未充分利用既往医保数据进行精算定价；惠民保受众广，对承保公司线下客户咨询、一站式结算、理赔等服务能力也有较高要求，但部分承保公司业务经验、风控能力不足，服务水平参差不齐，可持续服务能力不强。 2021年12月，银保监会发布的《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》主旨是鼓励保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设、维护市场秩序、保护消费者利益、防范经营风险等方面。该《通知》具体包括以下几个方面： 强化依法合规。要求保险公司按照商业保险经营规律和市场化原则，科学合理制定保障方案。规范业务开展，提高管理服务效率和风险控制能力 压实主体责任。总公司对开展定制医疗保险业务负管理责任，须审核保障方案和承保产品，加强统一管理，规范业务流程，完善内部问责机制 明确监管要求。加大日常监管力度，对低价恶性竞争、虚假宣传等违规行为重点查处，维护市场秩序，保障业务平稳运行 加强行业自律。鼓励行业协会发挥自律组织作用，积极参与属地保障方案拟定，探索建立定制医疗保险服务规范，搭建行业交流平台 这项政策有效从保险监管方面规范了惠民保的运行原则，但该《通知》也并未明确地方政府参与惠民保的指导原则。同时，该《通知》的主要下发对象为各地方银保监局，各保险公司，中国保险行业协会，而惠民保的发展涉及多个相关部门，包括医疗保障、财政、地方政府等相关部门，惠民保的有序发展也需要其他相关部委的明确指导。 (三)地方政策 在地方上，许多支持推动惠民保发展的省市地方政府已出台政策支持惠民保发展，并提出惠民保基本原则，一般包括“广覆盖、低门槛”、“价格亲民，保障惠民”、“待遇可衔 接”、“商业化运作”，具体如下： 表一各地惠民保政策基本原则 基本原则 具体内容 广覆盖、低门槛 惠民保对基本医疗保险参保人员实行全员覆盖，群众参保不受年龄、职业、病史等条件限制，实行普惠保障 价格亲民、保障惠民 惠民保的保费定价主打普惠、亲民，价格制定充分考虑普通人的支付能力，体现普惠性与亲民性 待遇可衔接 在产品设计上，将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围，包括参保人员在定点医疗机构因病施治，医保目录内不予支付的药品、医疗服务项目和医用耗材费用，与基本医保进行衔接 商业化运作 惠民保按照商业健康保险经营规律，实行市场化运作，科学合理制定保障方案。按照持续经营和风险可控原则，规范业务开展。并以保本微利为运营导向 多地的惠民保政策由地方医保局主导提出，有些地方的市政府和银保监会也会参与指导并联合发文，如重庆市；其他地方政府部门如财政局、税务局等也可能参与支持，如湖州市。大多地方政策以提出运营原则为主，也有部分省市的政策文件中还提出了一些惠民保运营的具体指导建议，有效起到了对惠民保的支持和规范作用。 上海市医保局允许开放当地居民医保个人账户购买城市惠民保产品，其政策允许划扣个人账户资金支付沪惠保保费，并提出“一保留”、“二变”、“三扩”原则。“一保留”即保留原有职工医保参保人员可以使用个账结余资金投保或自费投保两种支付渠道并行的机制，新增产品允许居保参保人自费投保和企业团体投保。“二变”即从个险产品变为团险产品，从保费不统一、随年龄提高变为统一费率价格；从个人随时可以购买变为统一固定投保期集中购买（投保期一般1-2个月）。“三扩”即从原有职工医保参保人员，扩展到本市基本医疗保险全体参保人员；从仅限健康体投保，扩展到非健康体也可投保；从职工本人购买，扩展到可为自家“老”“小”购买。 北京市医保局发布《2021年