商业健康险与医药协同创新模式

研究报告 商协业同健创康新险模与式医药 ����年��月 清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心 中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）美国药品研究与制造企业协会（PhRMA） （精简版） 协商同业创健新康模险式与研医究药报告 清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心 中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）美国药品研究与制造企业协会（PhRMA） 2023年11月 目录 摘要1 一、商业健康险与医药产业协同创新背景3 （一）深化医改为商业健康险提供巨大发展空间3 （二）与医药协同已成为商业健康保险重要创新方向4 （三）商业健康保险发挥支付价值可以提高创新药品可及性4 二、商业健康险与医药产业协同创新的的主要领域与实践5 （一）特病特药保险与医药产业协同创新模式5 1.探索现状5 2.面临的主要挑战6 3.未来发展趋势6 （二）药品福利（PBM）与医药产业协同创新模式7 1.探索现状7 2.面临的主要挑战8 3.未来发展趋势8 （三）管理式医疗与医药协同创新模式9 1.探索现状9 2.面临的主要挑战9 3.未来发展趋势9 三、肿瘤领域商业健康险与医药产业协同创新模式11 （一）目前探索与模式11 1.重疾险11 2.面向健康人群的医疗险12 3.面向带病人群的医疗险12 （二）创新模式趋势展望13 1.通过服务聚合更广人群13 2.提供长期保障13 3.促进“防治保”一体化13 四、慢性病领域商业健康险与医药协同创新模式14 （一）目前探索与模式14 1.慢病版百万医疗+药品责任14 2.单病种医疗险+药品责任15 3.惠民保类普惠型健康险+药品责任15 4.本土化药品福利计划（PBM）模式15 （二）创新模式趋势展望16 1.慢病版百万医疗将成为最重要的慢病险产品16 2.单病种医疗险仍有较大发展空间17 3.惠民保将提升慢病人群的特药与普药保障17 4.本土化药品福利计划将主要与团体医疗险结合17 5.加强产品模式与销售场景融合式创新18 五、罕见病领域商业健康险与医药协同创新模式19 （一）目前探索与模式19 1.重疾险20 2.医疗保险20 3.罕见病增值服务21 （二）创新模式趋势展望21 1.将罕见病责任纳入传统产品中，扩大销售和覆盖面21 2.惠民保是是推广罕见病特药责任和罕见病服务的快速渠道21 3.更多承保罕见病早期筛查22 4.将罕见病的责任保障和与服务有机结合22 六、促进商业健康险与医药产业协同创新的建议22 （一）加大购买商业健康保险政策支持力度，提升对医药产业支付价值22 （二）多方合作加强商业健康保险产品供给，覆盖更多创新药械23 （三）优化信息共享机制，促进商业健康保险与医药产业协同创新23 （四）完善监管，促进保险机构探索与医药产业协同24 （五）积极发挥行业协会作用，促进产业间有效交流25 摘要 完善多层次医疗保障制度为商业健康保险提供了巨大发展空间。商业健康险与医药产业协同发展，既可以促进商业健康保险拓展带病人群，实现创新发展，又可以发挥支付价值，提高创新药品可及性。 目前商业健康保险与医药产业合作主要集中在慢性非传染性疾病、肿瘤与罕见病等三个重要治疗领域。从政府与市场关系的角度划分，合作模式主要分为两种类型：一是社商融合，最具代表性的是城市定制型商业医疗保险（惠民保）。二是商业保险合作，包括特药与特病保险、药品福利管理（PBM）以及管理式医疗。报告主要分析商业健康保险与医药产业合作模式的现状、面临的挑战，探讨可行性高且近期具有较大市场规模潜力的创新模式，并提出促进商业健康险与医药协同创新建议。 特病特药保险开启了保险业与医药行业的合作，在实践中出现了面向健康人群的特药保险、专注于患者人群的特病特药保险以及不分健康状况的全人群保障产品等三种模式。面临的主要挑战是规模与支付体量有限，以及与医疗管理结合有限。发展趋势是在政策支持下提升支付体量，加强与医疗管理结合。 药品福利（PBM）主要指制药公司支持的患者福利计划，即保险和医药行业开展的“创新支付”业务。在实践中有多药品通道模式、指定创新药报销模式以及采用服务权益的药品福利项目。主要挑战是面临一定的合规压力。监管机构治理的文件促使行业探索更具价值的商业模式，以特定疾病患病人群为主的带病体创新支付2.0模式加快探索，为新药疗效背书的保险呈现多元化创新趋势，基于普药供应链生态的药品权益卡模式正在朝着互联网门诊险快速发展。 当前我国保险业正在积极探索管理式医疗。主要挑战是保险业与医药产业缺乏深度融合，保险业没有实质性参与健康管理服务，并缺乏医疗保险网络衔接。保险与医药产业未来将根据自身的资源与禀赋，选择“从险到医”、“从医到险”、“科技创新”等不同路径探索管理式医疗，实现医、药、险深度融合。通过探索管理式医疗，商业健康保险的角色将逐步从医疗费用报销方与医疗保险支付方，转型升级为健康服务管理方，推动健康保险与医药产业融合，维护客户健康。 在肿瘤领域，商业健康险通过重疾险、面向健康人群的医疗险以及面向带病人群的带病体保险等方式，探索与医药协同。创新趋势是通过服务聚合更广人群，提供长期保障以及促进“防治保”一体化。 在慢病领域，商业健康保险与医药协同的模式分为四类：一是慢病版百万医疗+药品责任，二是单病种医疗险+药品责任，三是惠民保类普惠型健康险+药品责任，四是是PBM等创新支付模式。未来创新趋势是，慢病版百万医疗将成为最重要的慢病险产品，单病种医疗险仍有较大发展空间，惠民保将提升慢病人群的特药与普药保障，本土化药品福利计划将主要与团体医疗险结合，加强产品模式与销售场景融合式创新。 在罕见病领域，商业健康保险与医药协同的探索主要涵盖重疾险、医疗保险以及罕见病增值服务。未来创新趋势是，将罕见病责任纳入传统产品中，扩大销售和覆盖面，惠民保是是推广罕见病特药责任和罕见病服务的快速渠道，更多承保罕见病早期筛查，将罕见病的责任保障和与服务有机结合。 为了促进商业健康险与医药产业协同创新，可加大购买商业健康保险政策支持力度，提升对医药产业支付价值；多方合作加强商业健康保险产品供给，覆盖更多创新药械；优化信息共享机制，促进商业健康保险与医药产业协同创新；完善监管，促进保险机构探索与医药产业协同；积极发挥行业协会作用，促进产业间有效交流。 1商协业同健创康新险背与景医药产业 二十大提出，“促进多层次医疗保障有序衔接，……积极发展商业医疗保险。”完善多层次医疗保障制度为商业健康保险提供了巨大发展空间。商业健康险与医药产业协同发展，既可以促进商业健康保险拓展带病人群，实现创新发展，又可以帮助解决日益突出的创新药品可及性与基本医保体系不协调的矛盾。 （一）深化医改为商业健康险提供巨大发展空间 20221年，全国卫生总费用84846.7亿元，其中个人卫生现金支出22914.5亿元，占比 27.0%。我国个人现金卫生支出比例较高，造成居民灾难性医疗支出的比例仍然较高。以家庭卫生 支出占家庭支出10%界定的灾难性医疗支出发生比例，中国为23.98%，高于世界平均的13.21%； 以家庭卫生支出占家庭支出25%界定的灾难性医疗支出发生比例，中国为9.18%，高于2世界平均的 3.84%，均远高于美国、英国、日本等发达经济体，也高于印度、巴西等新兴经济体。因此，继续 降低个人卫生现金支出比例是深化医改的重要目标。2022年，商业健康保险赔款支出为3600亿元，占直接医疗支出的7.19%（参见图1）。商业健康保险发展水平不高，发展潜力巨大，可成为降低个人卫生支出比例的重要选择。 图1商业健康保险赔付占直接医疗支出的比例 注：直接医疗支出为用于药品、医疗产品与服务的直接支出，包括基本医疗保险基金支出、个人卫生支出以及商业健康保险赔付。 1资料来源：国家卫健委《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》 2资料来源：WHO.Worldhealthstatistics2022:monitoringhealthfortheSDGs,sustainabledevelopmentgoals 资料来源：商业健康保险赔付数据来自于原银保监会与国家金管局；基本医保基金支出数据来自于《全国医疗保障事业发展统计公报》（2018-2011）；2018年基本医保基金支出包含生育保险，2019-2022年基本医保基金支出含生育保险；2018-2021年个人卫生支出来自于中国卫生健康统计年鉴；2022年个人卫生支出数据来自国家卫健委《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》。 （二）与医药协同已成为商业健康保险重要创新方向 随着人口老龄化、高龄化及疾病谱转变，中国带病人群数量接近4亿人3。2020年，带病人群及老年群体的医疗支出约为2.5-3万亿元，约占当年全国医疗支出的60%。但由于适用的商保产品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅为5%左右。可见，带病人群自付负担较为沉重，保障缺口较大，大力发展带病人群保险成为行业共识。在带病人群保险探索与发展实践中，医、药、险及患者管理领域中各参与方开始逐步探索相互链接及合作，联合推出包含医疗责任、药品责任及健康管理的综合风险保障产品，发挥各自专业优势，共同满足带病人群多元需求。随着带病人群保险探索的深入，与医药协同已成为商业健康保险重要创新方向。 （三）商业健康保险发挥支付价值可以提高创新药品可及性 创新药可以延长寿命、提高生活质量、预防疾病、减少医疗费用及促进经济发展，对于实现健康中国目标意义重大。当前，基本医保难以覆盖所有创新药，创新药仍然存在较大的医保保障缺口，部分疾病在基本医保上无创新药可用，患者未满足需求高。在我国已批准上市的270种专利药中，仅有146种纳入医保，多达124种（46%）专利药物未纳入医保目录。许多疾病或患者群体缺乏医 4 保目录内药品，其中，82个肿瘤创新药中仅有57%被纳入医保、纳入医保、其他治疗领域160个专利药仅有54%被纳入医保。协同发展，具有成为创新药重要支付方的潜力。 28个罕见病创新药中仅有46%被近年来，商业健康保险探索与医药 3麦肯锡：《奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局》，2022年6月。 4中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会(RDPAC)、美国药品研究与制造企业协会(PhRMA)：《惠民保项目可持续发展研究报告》，2022。 2商主业要健领康域险与与实医践药产业协同创新的 目前商业健康保险与医药产业合作主要集中在慢性非传染性疾病、肿瘤与罕见病等三个重要治疗领域。从政府与市场关系的角度划分，合作模式主要分为两种类型：一是社商融合，最具代表性的是城市定制型商业医疗保险（惠民保）。鉴于这个领域的研究已经广受关注，本报告不重点讨论。二是商业保险合作，包括特药与特病保险（SpecialHealthPlanforSpecialtyDrugs&SpecificDiseases）、药品福利管理（PBM）以及管理式医疗（药+健康服务）。报告主要分析商业健康保险与医药产业合作模式的现状、面临的挑战，探讨可行性高且近期具有较大市场规模潜力的创新模式，并提出促进商业健康险与医药协同创新建议。 表1商业健康保险与医药产业主要合作领域与方式 肿瘤 慢性非传染性疾病 罕见病 惠民保特药与特病保险 √√ √√ √ 药品福利 √ √ √ 管理式医疗 √ √ 资料来源：作者整理 （一）特病特药保险与医药产业协同创新模式 1.探索现状 传统的商业健康险主要报销基本医保的个人自付部分，且主要承保健康人群。特病特药保险则为特定疾病特定药品提供保障，涵盖了基本医保之外的特药责任，且承保带病人群。特病特药保险开启了保险业与医药行业的合作，在实践中出现了三种探索模式。 图2特病特药保险的探索模式 资料来源：作者整理 第一，面向健康人群的特药保险。为基本医保没有涵盖的昂贵特药提供保障，并由创新药主要销售终端DTP药房直付。目前医疗险大都包含了特药保险责任。 第二，专注于患者人群的特病特药保险。该类