商业健康险与医药协同创新模式研究报告

研究报告 商协业同健创康新险模与式医药 ����年�月 清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心 中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）美国药品研究与制造企业协会（PhRMA） 协商同业创健新康模险式与研医究药报告 清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心 中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）美国药品研究与制造企业协会（PhRMA） 2024年2月 项目组成员： 清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心：魏晨阳、朱俊生、刘晓RDPAC：嘉雷诺（RenaudGabay）、李京帅、卢欣PhRMA：夏文杰（JohnSullivan）、高山、詹怡和(IreneChan) 专家组： 蔡卓、陈佳、冯鹏程、何剑钢、严霄 目录 摘要1 第一章商业健康险与医药产业协同创新背景3 一、深化医改为商业健康险提供巨大发展空间3 二、与医药协同已成为商业健康保险重要创新方向7 三、商业健康保险发挥支付价值可以提高创新药品可及性7 四、商业健康险与医药产业协同创新主要研究内容8 第二章我国商业健康险与医药产业结合的主要领域与实践9 一、特病特药保险与医药协同创新模式研究9 (一)我国传统医疗险发展遇困境，无法充分回应市场期待9 (二)特病特药保险以人群特征划分的三大创新发展模式10 (三)特病特药保险发展主要面临规模有限、赔付价值不高、创新支付与保险监管 逻辑冲突的困境12 (四)特病特药保险的风险管理逻辑：杠杆来自汇聚与管理13 (五)促进特病特药保险发展应从税优、管办分开和医疗管理三方面着手14 二、药品福利（PBM）与医药协同创新模式研究17 (一)我国药品福利机制的特殊性与发展背景17 (二)我国药品福利已发展出多药品通道、制定创新药报销和采用服务权益三种模式18 (三)监管推动药品+保险创新支付探索2.0模式19 (四)我国药品福利与医药产业协同发展面临体制机制制约、专业化水平有限以及 寻找可持续商业模式的挑战20 (五)我国药品福利与医药产业协同发展模式将走向基本医保为主、商业健康险市场 多元化发展的格局21 三、管理式医疗与医药协同创新模式研究22 (一)我国管理式医疗发展需考虑本土化特点22 (二)我国管理式医疗实践及关键路径23 (三)我国管理式医疗实践所面临的挑战23 (四)我国管理式医疗与医药产业协同创新未来发展趋势23 第三章肿瘤领域商业健康险与医药协同创新模式研究25 一、我国肿瘤疾病定义及肿瘤创新药发展概况25 二、国内肿瘤保险发展现状26 (一)重疾险26 (二)面向健康人群的医疗险27 (三)面向带病人群的医疗险29 三、肿瘤创新药与商业医疗险协同发展方向与趋势32 (一)通过服务聚合更广人群：全病种、全人群是前提33 (二)更长链条的融合：筛查是机会，管理是必须33 (三)更长期限的保障：终身保证续保是方向34 四、促进肿瘤创新药与商业医疗险协同发展的建议35 (一)以癌症早筛入手35 (二)“防、治、保”结合35 (三)探索肿瘤保险新模式设计：以早筛为起点，促进“防治保”一体化36 第四章慢性病领域商业健康险与医药协同创新模式研究38 一、研究背景38 二、慢性病领域商业健康险与医药协同创新模式梳理39 (一)慢病版百万医疗+药品责任39 (二)单病种医疗险+药品责任40 (三)惠民保类普惠型健康险+药品责任41 (四)本土化药品福利计划（PBM）模式42 三、慢性病领域商业健康险与医药协同创新模式发展趋势展望43 (一)慢病版百万医疗保险将成为最重要的慢病险产品43 (二)单病种医疗险仍有较大发展空间44 (三)惠民保类普惠型健康险将提升慢病人群的特药与普药保障44 (四)本土化药品福利计划（PBM）将主要与团体医疗险结合45 四、慢性病领域商业健康险与医药协同创新发展建议45 (一)加强产品模式与销售场景融合式创新，推动慢病险场景化销售45 (二)产业融合满足多元需求，共促产品创新47 (三)场景融合实现精准营销47 第五章罕见病领域商业健康险与医药协同创新模式研究48 一、罕见病基本概况48 二、罕见病的多层次保障方案49 (一)国家层面49 (二)地方层面49 (三)公益慈善50 (四)惠民保51 (五)其他商业保险51 三、商业保险参与罕见病保障现状51 (一)重大疾病保险52 (二)医疗保险55 (三)保险产品增值服务58 四、罕见病领域商业健康险与医药协同创新面临的挑战59 (一)重疾产品对于罕见病的保障相当有限，与医药缺乏协同59 (二)医疗保险产品对于罕见病的保障尚在探索中59 (三)罕见病增值服务经济效益有限60 五、罕见病领域商业健康险与医药协同创新趋势展望61 (一)将罕见病责任纳入传统产品中，扩大罕见病责任的销售和覆盖面61 (二)惠民保是推广罕见病的快速渠道和双刃剑62 (三)特药责任是罕见病保险广覆盖的重要抓手62 六、罕见病领域商业健康险与医药协同创新建议62 (一)商业保险在罕见病保障需要清晰的顶层定位62 (二)商业健康险可以更多承保罕见病早期筛查63 (三)责任保障和罕见病服务两手抓63 (四)完善以患者为中心的罕见病多层次保障方案64 第六章促进商业健康险与医药产业融合发展的建议65 一、完善促进商业健康险与医药产业融合的国家政策65 (一)明确基本医保与商业健康险的职责界限65 (二)完善企业补充医疗保险税优政策，促进团体健康保险发展65 (三)加强民众健康风险管理意识，加大购买商业健康险政策支持力度66 (四)优化鼓励商业健康险创新投入的政策环境与机制67 二、医药产业可发挥自身优势，积极与商业健康保险合作68 (一)充分发挥医药资源整合能力，构建医药资源“窄网络”68 (二)调整内部资源分配侧重，主动开展外部合作68 (三)充分做好用户教育，提升客户对医药产业的认知69 三、商业健康险行业探索与医药产业融合发展的创新模式69 (一)重视健康险产品创新研发，加强长期健康险研力度69 (二)突破销售困境，实现精准营销70 (三)拓展商业健康险医药服务内容，以客户为中心延长服务链条。70 四、优化商业健康险与医药产业融合的体制机制71 (一)打通数据壁垒，逐步建立医药保险行业间数据融通机制71 (二)推出行业规范，指导第三方服务机构规范化经营71 (三)积极发挥行业协会的作用，形成产业对话“联盟”72 图目录 图12022全国卫生总费用构成3 图2中国与OECD国家个人卫生支出比例比较（2010-2020）4 图32020年中国与OECD国家个人卫生支出比例比较（%）4 图4商业健康保险保费收入及其增速6 图5商业健康保险赔付占直接医疗支出的比例6 图6我国特病特药保险的发展历程9 图7医疗险风险管理逻辑13 图8肿瘤保险发展示例36 表目录 图9国内某PBM模式项目机制42 表1居民灾难性医疗支出发生比例国际比较5 表2商业健康保险与医药产业主要合作领域与方式8 表3商业健康保险角色的转变24 表4两款癌症复发保险产品部分条款30 表5“肺常完美”恶性肿瘤医疗费用保险部分产品内容31 表6肿瘤保险框架设想（以肺癌为例）37 表7“安心保”系列产品主要责任40 表8“乙肝保”系列产品主要责任41 表9重疾险产品“重症责任”中属于罕见病的病种52 表10重疾险产品“罕见特定疾病责任”中所包含的罕见病53 表11罕见病专属特定疾病保险产品形态示例54 表12部分包含罕见病责任的重疾险产品罕见病病种名称54 表13罕见病保险定义和医学定义的差异示例55 表14常见的医疗险中单独罕见病保险金56 表15常见百万医疗险中罕见病特药列表56 表16保险产品所搭配的罕见病服务示例58 摘要 完善多层次医疗保障制度为商业健康保险提供了巨大发展空间。商业健康险与医药产业协同发展，既可以促进商业健康保险拓展带病人群，实现创新发展，又可以发挥支付价值，提高创新药品可及性。 目前商业健康保险与医药产业合作主要集中在慢性非传染性疾病、肿瘤与罕见病等三个重要治疗领域。从政府与市场关系的角度划分，合作模式主要分为两种类型：一是社商融合，最具代表性的是城市定制型商业医疗保险（惠民保）。二是商业保险合作，包括特药与特病保险、药品福利管理（PBM）以及管理式医疗。报告主要分析商业健康保险与医药产业合作模式的现状、面临的挑战，探讨可行性高且近期具有较大市场规模潜力的创新模式，并提出促进商业健康险与医药协同创新建议。 特病特药保险开启了保险业与医药行业的合作，在实践中出现了面向健康人群的特药保险、专注于患者人群的特病特药保险以及不分健康状况的全人群保障产品等三种模式。面临的主要挑战是规模与支付体量有限，以及与医疗管理结合有限。发展趋势是在政策支持下提升支付体量，加强与医疗管理结合。 药品福利（PBM）主要指制药公司支持的患者福利计划，即保险和医药行业开展的“创新支付”业务。在实践中有多药品通道模式、指定创新药报销模式以及采用服务权益的药品福利项目。主要挑战是面临一定的合规压力。监管机构治理的文件促使行业探索更具价值的商业模式，以特定疾病患病人群为主的带病体创新支付2.0模式加快探索，为新药疗效背书的保险呈现多元化创新趋势，基于普药供应链生态的药品权益卡模式正在朝着互联网门诊险快速发展。 当前我国保险业正在积极探索管理式医疗。主要挑战是保险业与医药产业缺乏深度融合，保险业没有实质性参与健康管理服务，并缺乏医疗保险网络衔接。保险与医药产业未来将根据自身的资源与禀赋，选择“从险到医”、“从医到险”、“科技创新”等不同路径探索管理式医疗，实现医、药、险深度融合。通过探索管理式医疗，商业健康保险的角色将逐步从医疗费用报销方与医疗保险支付方，转型升级为健康服务管理方，推动健康保险与医药产业融合，维护客户健康。 在肿瘤领域，商业健康险通过重疾险、面向健康人群的医疗险以及面向带病人群的带病体保险等方式，探索与医药协同。创新趋势是通过服务聚合更广人群，提供长期保障以及促进“防治保”一体化。 在慢病领域，商业健康保险与医药协同的模式分为四类：一是慢病版百万医疗+药品责任，二是单病种医疗险+药品责任，三是惠民保类普惠型健康险+药品责任，四是是PBM等创新支付模式。未来创新趋势是，慢病版百万医疗将成为最重要的慢病险产品，单病种医疗险仍有较大发展空间，惠民保将提升慢病人群的特药与普药保障，本土化药品福利计划将主要与团体医疗险结合，加强产品模式与销售场景融合式创新。 在罕见病领域，商业健康保险与医药协同的探索主要涵盖重疾险、医疗保险以及罕见病增值服务。未来创新趋势是，将罕见病责任纳入传统产品中，扩大销售和覆盖面，惠民保是是推广罕见病特药责任和罕见病服务的快速渠道，更多承保罕见病早期筛查，将罕见病的责任保障和与服务有机结合。 为了促进商业健康险与医药产业协同创新，可加大购买商业健康保险政策支持力度，提升对医药产业支付价值；多方合作加强商业健康保险产品供给，覆盖更多创新药械；优化信息共享机制，促进商业健康保险与医药产业协同创新；完善监管，促进保险机构探索与医药产业协同；积极发挥行业协会作用，促进产业间有效交流。 第商一业章健康险与医药产业协同创新背景 二十大提出，“促进多层次医疗保障有序衔接，……积极发展商业医疗保险。”完善多层次医疗保障制度为商业健康保险提供了巨大发展空间。商业健康险与医药产业协同发展，既可以促进商业健康保险拓展带病人群，实现创新发展，又可以帮助解决日益突出的创新药品可及性与基本医保体系不协调的矛盾。 一、深化医改为商业健康险提供巨大发展空间 1 目前我国个人卫生现金支出与灾难性医疗支出比例仍然较高，降低个人卫生支出比例是深化医改的重要目标。2022年，全国卫生总费用84846.7亿元，其中个人卫生现金支出22914.5亿元，占比27.0%（参见图1）。2010年以来，OECD国家个人现金卫生支出比例平均值保持在20%左右，2020年为18.32%。我国个人现金卫生支出比例则从2010年的35.29