史录文：借鉴域外经验加速药师转型

借借鉴域 鉴域外经验，加速药师转型 史录文2024年8月11日 借鉴域外经验，加速药师转型 史录文 2024年8月11日 中国需要药师吗？ 合理用药是保障全民健康的重要工作内容之一 药师队伍是构建“健康中国”不可缺少的人力基础之一 药师提供的药学服务是实现“全民健康”战略的重要环节之一 实现三医协 同， 亟需药师助力 药师 ★合理用药、用药咨询、安全监测、临床综合评价…… ★提供更高质量的药学服务 ★为人民健康保驾护航 ★ GCP药师支持 药师 ★ 更准确判断药品价值 ★ 合理用药 ★ 促进新质生产力 ★ 控制不合理支出 ★ 关注药品质量 ★ 降低患者负担 ★ 促进更有价值的药品进入市场 ★ 助力更好的药品准入医保 ★ …… ★ …… 药师 “面向家庭和个人普及预防疾病、早期发现、紧急救援、及时就医、合理用药等维护健康的知识与技能；面向 老年人普及膳食营养、体育锻炼、定期体检、健康管理、心理健康以及合理用药等知识” ——国务院关于实施健康中国行动的意见（2019） “合理用药。遵医嘱按时、按量使用药物，用药过程中如有不适及时咨询医生或药师。每次就诊时向医生或药师主动出示正在使用的药物记录和药物过敏史，避免重复用药或者有害的相互作用等不良事件的发生。” ——《健康中国行动（2019—2030年） “发挥临床药师作用，开展精准用药服务；推动医疗联合体内药学服务下沉” ——“十四五”国民健康规划（2022） 十三五至今 在药师队伍建设方面 中共中央与国务院、国家部委 在药师队伍建设方面 31个省级行政区 联合发布及独立发布的相关政策文件共计82项 联合发布及独立发布的相关政策文件共计82项 在药学服务方面 中共中央与国务院、国家部委 在药学服务方面 31个省级行政区 联合发布及独立发布的相关政策文件共计74项 联合发布及独立发布的相关政策文件共计74项 ▲社会新变化催生出“多元高质”的健康新需求 ▲我国社会的发展和人民生活水平的提高 ▲新质生产力出现、生态环境及生活方式都在迅速转变 ▲我国人口结构和疾病谱变化，特别是人口老龄化问题越发突出 ▲公众医疗健康管理面临现实困境 ▲体系协同不畅、资源分布不均、服务供给单一 ▲健康教育和健康管理不到位 ▲人群整体健康素养和健康水平不高等 ▲我国不合理用药问题仍然突出 ▲我国居民用药行为不规范现象普遍存在 ▲临床用药错误数量增长 ▲儿童用药安全现状堪忧 ▲老年患者不良反应占比持续升高 ★需要药师针对不同健康需求提供不同的质量、类型的药学服务 ★对药师能力要求更高 ★需要药师整体能力的提升 ★进一步融入医疗团队的工作中 ★真正强化药师的临床地位 ★需要药师充分发挥在合理用药领域的作用 ★加强特殊人群用药教育和指导 医疗机构药师 ?是库存管理员？药品调剂员？药品信息核对员？药品发放员？处方信息核对员？ ?…… 社会药店药师 ?药品推销员？药店营业员？ ?…… 药师整体 ?给医疗机构服务？给药店服务？是医疗团队的附属品？ ?…… 临床用药的核心指导者 安全用药的最后把关者 合理用药的关键实践者 …… 用药教育的重要引领者 用药咨询的主要提供者 …… 是医疗团队的重要组成部分 为患者提供疾病管理和合理用药相关药学服务 我们是药师吗？ ▲医疗机构药师 ▲门诊药房 普遍情况 ▲各地区大型三甲龙头医院药师 少数情况 ▲有机会探索更多类型更偏向临床的药学服务 ▲大部分医疗机构门诊量过大，药师疲于核对信息、 发放药品，无暇开展有效的用药指导 ▲住院药房药师 ▲大部分医疗机构没有给药师参与住院用药指导监护的权力，药师只能审核处方信息、并未开展真正的临床工作 ▲专科药师 ▲更加关注科研，更强调申请基础研究、文章发表 ▲基层医疗机构药师 ▲更多只能进行药品调配 ▲服务能力、药师数量都不能满足要求 ▲社会药店药师 ▲临床用药知识有限，更多关注药品销售 ▲甚至包含非药品类物品销售 ▲解决临床问题，为患者提供个性化合理用药指导等 ▲参与家庭医生团队签约服务、智慧药房、在线药学咨询门诊、区域性处方审核…… ▲真正通过临床合理用药参与医保控费…… ▲开展率较高的药学服务 ▲不良反应上报、处方审核与点评、药学查房、药学科普、药历书写、用药咨询、用药教育…… ▲开展率较低的药学服务 ▲药物重整、药学监护、药学门诊、居家药学服务、互联网+药学服务、区域性处方审核 ▲…… ▲部分大型社会药店药师 ▲尝试探索开展各类面向公众的药学服务 ▲Eg.部分地区社会药店药师通过微信小视频科普平台，进行用药科普、用药教育、社区药学服务 不同国家药学服务内容 ★提升合理用药水平 ★不是“说”出来的 ★是“做"出来的 药师“三重” 重沟通 重临床 重服务 主要发生在社区、医院药房 医师开具处方（尤其是新处方）后 需交由药师负责对该处方的使用须知与患者做沟通 并告知患者可能的不良反应及应对措施，以及与其他药物之间的相互作用等 主要发生在药房或诊室 药物治疗管理类服务，通常以专科门诊的形式 与患者讨论他们的药物治疗目标、评估任何副作用或依从性问题、完成血压和心率等体检 提供量身定制的解决方案和支持 一般由支付方（保险）提供 药物治疗管理类服务，为患者提供定期电话、视频、上门或回访服务 制定全周期的药物治疗计划 部分有处方权的药师可以为患者调整药物 患者转院、入院或出院时（一般在病床前完成） 对患者不同时间服用或注射的药品进行全面审查 关注重复、高危、及其他可能造成药物相互冲突的处方 及时向医师反馈并停止调配相应处方 向患者介绍需要更换或新开具的处方， 及其相应使用注意事项 按需开展 开具监测药物检查单 评估调整药物剂量 审查患者对治疗的反应识别毒性或治疗失败的迹象 与患者沟通有关药物治疗方案的重要性及监测其药物的原因 日常科室查房及定期会诊 与医师、护士等组成医疗小组 每日对依据患者情况对住院患者的治疗药物治疗计划进行改善或修订 及时与团队沟通 提供实时的药物建议 相关政策大多仅从纲领性宏观角度提及一两句，无法真正指导实践 政策引导并未真正起效 ▲政策虽然很多，但大多都是一句“加强药学队伍建设，提升执业药师服务能力，促进安全合理用药” ▲药师队伍建设面临的很多关键性问题，如岗位数量的增加、能力服务的标准、绩效奖励的激励等内容，很少有配套的、细节性的指导文件 国家战略规划层面，并未对药学服务和药师服务引起足够重视 ▲仅在《健康中国行动（2019－2030年）》中有一条明确了“合理用药”中包括“用药过程中如有不适及时咨询医生或药师。每次就诊时向医生或药师主动出示正在使用的药物记录和药物过敏史” ▲《“健康中国2030”规划纲要》《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》中未提到药学服务或药师相关内容 ▲健康领域所有相关规划，全部多次提及医师的重点工作和重要作用 缺少对药师的法律地位、法律责任、法律权利、准入资格和执业行为进行规范的专门法律 人员分布不均 药师数量及机构不合理 ▲医院配备人数高于公共卫生机构、基层卫生服务机构 ▲全国近半数医疗机构药师集中于经济发达的东部地区 ▲各地药师配备城乡差异逐渐扩大 医疗机构药师整体配备不足 ▲2016-2021年间，医疗机构药师仅增长了8.17万人，平均增幅3.47% ▲涨幅低于执业（助理）医师、护士、医疗床位数等卫生指标 培养人数无法填补退休缺口 ▲以65岁作为退休年龄，参考《2022年中国卫生健康统计年鉴》药师人员年龄占比进行估算 ▲预计2030年退休7.34万人，2035年退休12.53万人 ▲我国每年院校培养的临床药学毕业生总计在5000人左右，假设相关毕业生有50%进入医院 ▲2030年，医院药师岗位与人才培养缺口高达5万人 ▲2035年，医院药师岗位与人才培养缺口高达8.78万人 结构层次不清晰 ▲我国药师队伍存在职称药师与执业药师的双轨制 ▲在资格准入、职责权限等诸多方面差异较大 ▲管理混乱，不同工作场所、不同环节药学人员资质和配备的要求并不清晰 岗位责任不清 培训标准不统一 职责不明确 ▲我国药师继续教育存在执业药师和医院药师两种模式 ▲前者评价方法较为单一、教育计划缺乏针对性、尚未建立与国际接轨且符合我国实际的执业药师继续教育认证标准体系 ▲后者缺少对继续教育过程及效果的考察，导致继续教育学习流于形式 ▲总体而言，药师在岗培训缺乏统一标准和严格的考评体系，难以有效提升药师专业能力和水平 ▲大部分医疗机构药师和社会药店执业药师，仅在完成药学技术员的工作 ▲局限于普通的发药和药品核对工作 ▲大部分药师都无法完成医嘱审核、用药指导等临床药学服务工作 诊疗各个环节尚未建立真正服务临床的药学服务模式 2.8我们药师服务模式不明才做不到位 医疗机构 门诊药学服务流于形式住院药师服务缺位 专科药师临床服务未充分开展 ▲医院门诊服务量大、药学服务窗口少，我国大部分医院门诊药师仍未真正全面开展面向患者的药学服务 ▲患者对药师的定位只是“人工发药员” ▲无法对药师的服务有获得感 ▲大部分住院患者的用药医嘱审核和用 药指导等基本药学服务严重缺失 ▲大部分医疗机构中由护士替代完成 ▲与国际上药师审核后才能实施医嘱用药方案的流程有巨大差距 ▲已有部分三甲医院在专科药师培养建设方面进行了有益探索 ▲过度重视专科药师的科研能力 ▲弱化了基于临床需要、解决合理用药问题的药物临床综合评价的开展 社会药房 执业药师服务缺乏标准 ▲我国社会药房药学服务的提供能力和开展水平较低，以销售和调配药物服务为主 ▲并没有实现可以真正辅助患者健康自我药疗的能力 ▲国家相关管理部门发布的执业药师从业规范未受到广泛的关注和重视 ▲很多药房仅是将其看作约束性文件 “互联网+”药学 尚未建立“互联网+”药学服务的基本框架和工作模式 ▲药师的参与度不够，没有针对药师专业人员从业制度的基本框架和工作模式 ▲缺少指导从业人员职业发展的纲领性文件及整体规划 ▲工作内容主要集中在网络用药咨询及科普领域 ▲直接面向患者开展以合理用药为核心的药学服务的能力不足 ▲缺乏统一标准 2.9我们药师没有激励才做不到位 ▲国家相关政策反复强调要探索药学服务的激励机制，且各地开始进行相应的探索 ▲但我国药学服务仍处于初级阶段，存在总体供给严重不足、各地发展极不均衡等问题 ▲导致药师服务长效激励机制尚未完全建立 激励机制不完善 医疗机构社会药店 ▲药品“零加成”政策推行后，影响医院药剂科定位 ▲药学服务水平参差不齐，患者对药学服务的接受程度有限 ▲不愿意为相关服务付费 ▲各地探索的收费形式仍存在比较多的问题 ▲比如标准和项目不够统一等 ▲大多数医疗机构内部的绩效分配机制仍不健全 ▲对于药学部门的考核指标仍以药品收入为主导 ▲指标设置与医药卫生体制改革目标不一致，未体现管理、效益与药学服务之间的关联 ▲社会药店领域完全没有针对执业药师药学服务的激励机制 ▲执业药师的收入完全依靠药店提供 ▲导致执业药师的核心服务内容变为药品销售 ▲而非真正指导患者、促进合理用药 ▲因此，未来需要建立执业药师领域独立于药店收入体系之外的长效激励机制 ▲真正发挥执业药师对药品使用的监督、指导作用 我们为药师做了什么？ 2000年，国家药监局 启动执业药师立法基础调研工作 重要节点 2013年《药师法》 被列为国务院立法计划的研究项目 成立起草专家组 原卫计委会同药监局、中医局等部门联合 调研，完成起草工作 2017年、2020年、2021年共形成了3稿 《中华人民共和国药师法（征求意见稿）》 分别征求有关部门、卫生健康系统 有关学协会和社会公众意见 ★2021年 ★国务院办公厅发布的年度立法工作计划中 ★提及药师法草案已在预备提请全国人大常委会审议 ★2023年 ★国务院办公厅发布的年度立法工作计划中 ★提及药师法草案已在预备提请全国人大常委会审