关于优化乌拉圭慢性病和多发病患者护理模式的建议（英）2024

授权公开披露 目的：改善多种慢性病患者的卫生服务管理拉丁美洲国家-巴西、哥伦比亚和乌拉圭 授权公开披露 优化乌拉圭慢性病多发病人群护理模式的建议 目的：改善多种慢性病患者的卫生服务管理拉丁美洲国家-巴西、哥伦比亚和乌拉圭 优化乌拉圭慢性病多发病人群护理模式的建议 Authors DanielaRomeroJorgeGosisPabloArbeloaLuisPérezAlfredoPerazzoOscarLópez SoledadBonapelch 研究总监DanielaRomero技术援助协调员 一般项目管理 RobertoIunes 健康、营养和人口全球实践-世界银行 Acknowledgments 该小组要感谢卫生总局（DIGESA，西班牙语），计划总协调和乌拉圭公共卫生部慢性病计划的官员，与公共卫生部其他领域、国家卫生委员会(JUNASA，西班牙语)以及国家综合卫生系统的公共和私人提供者一起，促进了这一技术援助的实施。该小组还感谢集体医疗援助机构（IAMCS，西班牙语）成员和国家卫生服务管理局的合作，他们提供了分析信息，并在研究的前几个阶段进行了访谈。 摘要文件的编制:：版本:珍妮特·博尼拉 图形创建:玛丽亚·克里斯蒂娜·鲁埃达 照片：FlickrBancoMundialyFreepik 乌拉圭2023 这项研究是由 AccessAccelerated的资源资助的。 Content 乌拉圭慢性病人群的分层19 慢性非传染性疾病的护理模式 疾病和多发病乌拉圭22 关于优化的建议护理模式26 投影或未来的可能性41 首字母缩略词 ACG-PM调整后的临床组-预测模型SHSA国家卫生服务管理局 技术援助 D.B.数据库 ICD-10国际疾病分类，第10版。DIGESA卫生总局CD慢性病 非传染性疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 NRF国家资源基金GP全科医生AHT动脉高血压 CMAI集体医疗救助机构 JA-CHRODIS欧盟在整个生命周期中对慢性疾病和促进健康衰老的联合行动公共卫生部 NCCDPHP国家慢性病预防和健康促进中心NHS国家卫生服务NICE国家健康与护理卓越研究所世界卫生组织 POPP老年人伙伴关系项目NIHS国家综合卫生系统 B.P.血压 TCA团队关怀安排ICT信息和通信技术 首字母缩略词5 关键信息 慢性非传染性疾病（NCD）患者根据其健康风险进行分层的过程提供了可用于卫生服务管理者决策的结果。 病例管理作为复杂的多品种患者的护理策略，使提供者能够通过最大程度地减少多重药房中的再入院和药物相互作用的风险来专注于改善患者的生活质量和安全性。它还可以释放可分配用于提高护理质量的资源。 多病患者的健康支出 在乌拉圭是显著的。患有五种或更多种选定病理的患者占总数的 8.44%。然而，他们的护理占总支出的42.07%和药物支出的 50.48%。患有五种或更多种疾病的患者有两次或更多次住院 在过去一年中，每月服用五种或更多种不同药物，占患者总数的 5.4%。尽管如此，它们仍占总支出的83%和总医疗支出的87.3% 。 负责制定卫生政策的人需要定义一组基本数据，这些数据广泛用于所有卫生信息系统-在公共和私营部门-记录门诊生产，使用 medicals,andreferralprocedurestogenerateperiodandreliableinformationaimedatguidingpublichealthpolicies.Uruguaryhasaadequateplatformforapplicationapatient-centeredmodelofcare. However,eachcomponentsofferssuchroomroomforim 护理质量、患者安全和服务提供效率。五种精选的护理模式 6 普遍的非传染性疾病也有很大的改进空间涉及：特定组件的扩展 以人为中心的护理模式，以及寻求和机构发展护理团队的融合，这些团队系统地识别多种疾病，并应用联合护理标准，并对这些患者进行随访，这些患者代表着严重慢性疾病和死亡率的最高个人风险，并且由于缺乏全面的护理，家庭和社会负担。 护理模式的优化是一项有效的战略，因为它从国家在可利用的框架内开展的护理发展的基线开始 现有资源和流程，并提出改进建议 与在全球多发病率问题方面具有相关经验的国际模式相关的差距 。 更多信息 钥匙Messages7 摄影：世界银行Flickr Introduction 乌拉圭慢性病（CD）的重要性已被广泛分析多年，并在多项研究和报告中1, 2,3。它对死亡率的影响及其高昂的护理成本对制定各种健康促进以及一级和二 级预防战略具有决定性意义，其影响已开始在某些特定领域趋势的变化中被感知，例如心血管疾病4. 但是，除了包括CD护理的具体计划和福利以及满足CD产生的自发需求的卫生服务一般组织准则的措施之外，除了公共卫生部（MPH）制定的“老年人虚弱指南：实用”外，对CD护理模式的审查并不多，尤其是关于多发病率问题。 一级护理中的标准和研究工具“5对于人力资源和国家综合卫生系统(NIHS)的提供者来说，CD和多发病率都具有重要的临床意义。 1非传染病预防项目，报告编号：40382-UY，世界银行，2007年7月31日 2乌拉圭卫生系统概况2015，泛美卫生组织。LevcovitzE，FernándezGaleanoM，BeniaW，Anzalone P.，HarispeE.，Coord。卫生系统概况。监测和分析变化过程。ISBN：978-9974-8561-9-6 3https://cardiosaludd.org/wp-content/uploads/2019/06/Interpelaciones-y-respuestas-a-lass-Enfermedades-No-Transmisibles-en-Urugay.pdf 4https://cardiosaludd.org/malty-por-enfermedades-del-sistema-circulatorio-en-el-乌拉圭-2021/ 5 Introduction9 这项工作是在卫生总局（DIGESA，西班牙语）和MPHCD计划的指导和支持下开发的。它分三个阶段开发了一年，重点是： i）根据人群的健康风险提出具体的分层策略；ii）分析最普遍的CD和多发病率的护理模式6由综合提供者提供各种CD分析参数，包括多发病率，并根据其护理产生的机构支出比例分析其经济影响7；iii）在分析问题的严重程度的基础上，提出逐步发展以个人为中心的多发病综合护理模式的建议， 护理模式的现阶段，以及当前国际护理经验。 本文件介绍了在乌拉圭开展的工作，并最终提出了多重性综合护理模式，并包括了研究结果。因此，我们提出了总体目标和具体目标、每个拟议阶段的方法、成果和对国家和区域的主要贡献，最后是未来的预测或可能性。 6WB；ASA“改善三个拉丁美洲国家多种慢性病患者的医疗保健服务管理”-乌拉圭：“乌拉圭非传染性慢性病和多重性疾病护理模式调查：结果”；2023年3月。 7WB；ASA“改善三个拉丁美洲国家多种慢性病患者的医疗保健服务管理”-乌拉圭：“乌拉圭慢性病人群的分层”；2023年3月 目标 一般目标 研究的总体目标是制定分层方案 根据慢性非传染性疾病(NCDs)患者的健康风险，这将允许识别多种疾病，并提出解决基于多种疾病的模型 关于乌拉圭实施的国际经验和当地可能性。 具体目标 1.根据MPH对该概念的机构定义，识别患有非传染性疾病的多重性患者 ，并根据其健康风险对其进行分层。 2.在国家综合卫生系统（NIHS）的医疗保健提供者中确定慢性和多类型患者的护理模式。 3.根据国际经验和当地实施的可能性，为解决和照顾多发病率的模式提出建议。 目标11 摄影：世界银行Flickr Methodology 为了实现目标，进行了三个阶段： i)乌拉圭的CD人口分层； ii)非传染性疾病和非传染性疾病护理模式的识别和评估乌拉圭的多发病率，以及 iii)护理模型优化的建议。每个描述如下： 乌拉圭慢性病人群的分层 对于第一个分析，动态描述性模型利用 BusinessIntelligencetoolswasused.Itapplied"Whatif"techniquesthatallowedprogressiveapproachestotheconceptualand ICD-10NCD编码，不包括癌症和精神疾病。随后，进行了第二阶段的分析，分组 ICD-10代码与五种高度流行的慢性病有关，通过定性研究探索了其护理模式。 对于分组8在护理水平层次的患者中，使用了KaiserPermanente提出的方法，在扩展的 8引自Osakidetza；2010年7月，同前。，第17页。 Methodology13 "凯撒金字塔"9它确定了四个层面的医疗干预根据复杂程度，如下所示： 0级:有或没有危险因素的健康患者。 1级:患有2种低风险慢性疾病的患者，病情处于初期阶段。二级:存在3至4种高风险慢性疾病但复杂性较低的患者。第3级:存在5种以上慢性疾病的复杂患者。 数据库是从38个NIHS提供者那里获得的，已经收到了其中20个的响应，并根据下图中描述的方法应用了一系列过程来识别和分层这些患者： 图1.慢性病和多病患者的识别和分层过程。乌拉圭2023 数据库标识 为人口获取必要的数据库 通过MPH的DIGESA对提供商进行分层 数据库数据的匿名化，以保持在不泄露个人数据的情况下识别每个患者的能力 对每个患者及其病理进行分组的数据处理，以建立慢性病患者数据库 建立消费记录仅限于现有信息的定性-定量水平。 更多信息 资料来源:作者 9资料来源：“应对Euskadi慢性挑战的战略”。Osakidetza2010年7月。“马德里社区慢性病患者护理战略”。马德里卫生部；2016年。 14建议优化乌拉圭慢性病和多病患者的护理模式 乌拉圭非传染性慢性疾病和多重性疾病的护理模式 这一阶段是通过定性方法论的描述性和探索性研究进行的。该研究使用通过与NIHS的公共和私人综合提供者的技术总监或运营经理进行半结构化访谈而获得的主要数据，他们知道患者的日常问题并由MPH选择，考虑健康覆盖率和地理位置类型标准。对于访谈，世界银行小组制定了专有问卷，并由MPH的非传染性疾病小组进行了审查和验证。 这集中于高度流行的NCD，其临床过程由于恶化和/或复发的存在而具有高度恶化的可能性，例如心血管疾病（CVD）；动脉高血压（AHT）；糖尿病 ；慢性阻塞性肺病（COPD）和退行性神经系统疾病。在这些中，基于预防活动和预期的以人为中心的护理模式可以稳定下来。 疾病的进展和/或延迟并发症和临床恶化。因此，改善患者及其家人的生活质量，减少住院和多重用药，并明显提高卫生系统的效率。 面试范围包括两个不同的部分：最初的一部分集中在各种存在 对于按护理级别划分的患者分组， 使用了KaiserPermanente提出的方法，在扩展中表示，该方法根据复杂性水平确定了四个级别的医疗干预。 促进援助非传染性疾病所必需的特征要素；第二部分探索5种选定疾病中每一种的护理模式。此外，还设计了一个系统来评估非传染性疾病护理模式的发展水平，以及研究中考虑的不同疾病。该系统评估了国际经验中最相关的组成部分，并建立了8个评估方面，每个方面都有三个改进步骤。(参见图2中的标准)。 Methodology15 图2.护理模式和非传染性疾病的评估标准。乌拉圭2023年 护理模式 Disseases 1.非传染性疾病患者的鉴定 2.非传染性疾病患者的定期综合评估 3.多药房和药物和解 4.为具有临床脆弱性或社会风险标准的患者提供护理的专门单位 5.与社会运营商的协调 6.姑息治疗 7.电子病历 8.电子处方 1.法规要求时，多学科团队 2.