银河：2016新前沿论坛之十二交流纪要

一、肿瘤的精准免疫治疗进展重大：本文将从精准免疫的角度介绍细胞治疗在肿瘤治疗中的重要应用，介绍目前已有的技术和产品。2014年，PD-1抗体和CAR-T的应用和发现，是免疫细胞治疗的重要进展。2015年精准治疗的概念被提出，2016年，美国在国情咨文中提出“cancermoonshot”计划：在未来十年，实体瘤的五年生存率要提到到90%，即90%的实体瘤将被治愈。因此美国有望成为世界上第一个治愈肿瘤的国家。而美国提出这个计划的信心便来源于近年来精准免疫治疗在肿瘤治疗上的重大进展。二、免疫治疗是目前唯一能有效延长五年生存率的手段，配合精准靶向药治疗，有望成为有效的肿瘤治疗手段。如图一所示，肿瘤治疗中，传统的化疗（蓝色线），五年存活率不到10%，靶向药（红色线）可以延长中位生存期，依旧不改变五年存活率，且靶向药治疗的患者最后都会复发，因为这种手段不改变肿瘤的异质性的本质。但对肿瘤进行二代测序之后，使用针对性的靶向药可以有效延长中位生存期，为其他肿瘤干预手段提供窗口。而唯一能延长五年生存率的只有免疫治疗手段，第一个免疫治疗产品，CTLA-4抗体，难治性的肿瘤五年生存率提高到了20%。那么后期的工作在于，我们希望通过一些手段预测哪20%的患者的免疫系统会响应，或者通过其他手段提高响应率。这就是美国“cancermoonshot”计划中所提到的，希望通过早诊断，多种精准干预手段的联合应用，把实体瘤的五年生存率提高到90%。三、T细胞在同时具备三种特定条件的情况下可以清除掉肿瘤：T细胞介导的细胞免疫在同时满足以下三种特定条件的情况下能有效清除肿瘤细胞：①肿瘤细胞能够递呈出特异性的抗原，即肿瘤细胞没有发生免疫逃逸，他能够被T细胞识别；②T细胞的负调控细胞通路，例如PD-1信号通路，能够被有效封闭住，这样T细胞才能持续有效地攻击肿瘤细胞（图二）。③T细胞必须在数量上超过肿瘤细胞才能有效清除肿瘤细胞。四、精准免疫治疗包括二代测序、靶向药、细胞免疫、液体活检等多方面的内容：靶向药在精准免疫治疗中具有重要作用，在应用过程中，一方面需要寻找CFDA批准之外的新的适应症的治疗，因为新药的审批十分有限；另一方面需要注意靶向药的耐药性，肿瘤细胞的信号通路是一个复杂的网络，信号通路下游的靶点产生突变有可能造成针对上游靶点的靶向药的耐药性，这是肿瘤耐药性产生的机制。另外，液体活检不仅可以对肿瘤组织的检测，也能对T细胞进行检测，通过一滴血就能了解患者免疫系统的响应情况，方便后续对免疫系统进行针对性的干预。具体来说，通过液体活检，我们可以了解到诸如T细胞、PD-L1抗体的响应情况，以及肿瘤细胞由于突变而形成的新生抗原的情况。我们可以在体外合成和新生抗原相应的具有相同序列的多肽来刺激T细胞并回输体内，介导对肿瘤细胞的清除。以上就是精准免疫细胞治疗的原理，包括二代测序、靶向药、细胞免疫治疗、液体活检等方面的内容。 五、精准免疫治疗的临床应用举例：针对性的肿瘤特异性淋巴T细胞能有效清除肿瘤细胞，那么如何获得这种细胞呢？有两种方法，一是从体内获得普通T细胞并进行针对性的基因工程改造，应用CAR-T和TCRT技术。二是直接从患者外周血中分离出免疫细胞，包括DC细胞和负载多种抗原的特异性淋巴T细胞，然后在体外重建患者所缺陷的这一类免疫响应，并将这些培养出来的T细胞回输体内，使其归巢到淋巴结，刺激体内T细胞的分化。也可以回输静脉，使其归巢到肿瘤病灶中对这肿瘤细胞进行清除。这就是自体免疫细胞技术，目前使用较多的是多靶点的自体免疫细胞技术，T细胞能识别不同种类不同的新生抗原，上百种T细胞能够攻击同一个肿瘤组织。而单一靶点的免疫细胞技术会面临较大局限性，因为肿瘤细胞具有很多突变，这会造成T细胞易于脱靶。（一）临床研究案例：精准免疫多靶点治疗在原发性中期肝癌的临床研究案例；近年来在肝炎上的研究表明，精准免疫多靶点治疗的耐受性、专一性都非常可控，除了有百分之十几的一过性的低烧，没有其他的不良症状。根据源正细胞在2016年的AACR会议上的报告（图四），两组原发性的中期肝癌，一个是传统的治疗方法（n=17这一组），在一年之后80%病灶变大都转移了，而在传统治疗方法+多靶点细胞治疗这一组（n=15这一组），我们可以看到一年之后只有20%发生了转移，是明显的临床获益的结果。（二）临床研究案例：精准免疫多靶点治疗在宫颈癌上的临床研究案例；今年的美国的免疫学年会上，宫颈癌的多靶点免疫治疗结果也被报道出来。在这些治疗中我们可以通过液体活检来清楚地知道在患者身体内针对哪些靶点有T细胞响应，更进一步的我们可以分离出他的TCR，经过特定靶点的TCR，这样就能制备出TCR-T，这样就可以被用于其他患者身体上，如果他具有相同的治疗靶点的话。（三）临床研究案例：精准免疫多靶点治疗在肠癌上的临床研究案例；根据源正细胞在2016年9月的国际肿瘤转移大会上报告的肠癌多靶点精准免疫治疗结果，患者的新生抗原的突变多肽被合成出来，并被用于多靶点细胞干预，我们以CTC，ctDNA作为跟踪指标，可以看到治疗之后CTC为零了，ctDNA也减少了，即我们可以在体外刺激和扩增出肿瘤新生抗原特异性T细胞，清除并控制他的循环控制细胞，清除其肿瘤相关特异性信号，使患者处于一种疾病可被控制的状态下。（四）临床研究案例：精准免疫多靶点治疗在肺癌上的临床研究案例；这是一个肾癌转移到肺的应用研究，在这个研究中，我们对患者HLA进行测序分型，并预测了患者的新生抗原递呈和TCR识别的增加。在图五中，我们可以看到，在左上方肿瘤在肺里有一个占位，在联合多靶点免疫治疗和PD-L1抗体治疗之后，在右下方，这个占位都被完全清除了。（五）临床研究案例：精准免疫多靶点治疗在横纹肌肉瘤上的临床研究案例；这是一篇正在送审中的文章，这里联合多靶点免疫细胞治疗和Apatinib的治疗。在四例肉瘤中，如果单用Apatinib进行治疗只有一例是进展的，后来这位患者的大腿的肿瘤转移到了肺。在联用多靶点细胞治疗和Apatinib治疗之后，三个疗程之后肺部的肿块变小了，八个疗程之后原发病灶完全缩小到液化了，说明转移病灶被完全清除了。 六、总结：精准免疫治疗为传统肿瘤治疗提供了新的诊疗思路和手段，具有巨大的应用潜力。我们可以总结出肿瘤诊疗的一般流程，首先我们需要有一个影像学结果，一个占位；然后有一个病理的结果，通过样本判断是否为肿瘤；之后需要进行二代测序，寻找合适的靶向药，并判断是否可以进行免疫治疗；而在患者的肿瘤被手术切除后，可以通过液体活检来检测液体肿瘤循环细胞以及其可能的突变，判断肿瘤细胞是否可能复发或转移，如果转移的话我们可以使用多靶点T细胞治疗，或PD-1抗体。而精准免疫治疗的研究应用成果，也是美国政府提出十年内治愈肿瘤的信心所在。五月份之后靶细胞治疗已经不按照技术来进行管理了，以后很可能会按照药物进行管理，而根据中国的一项优惠政策，如果一个新药已经在美国批准上临床，在中国会有绿色通道优先考虑审批，这项政策将有助于多靶点T细胞免疫临床的研究。