突尼斯的卫生融资：新冠肺炎后的最新情况和政策选择（英）2026

新冠疫情后更新及政策选择 突尼斯卫生筹资：后疫情时代更新与政策选择 2026年2月 致谢 缩略语 执行摘要 引言 3 1 健康体系背景概览 5 突尼斯卫生筹资体系概述 8 3 突尼斯一般政府医疗卫生支出12 医疗保险计划及支出概览 16 4 家庭财务风险保障与自付费用：来自家庭调查的证据 20 财务风险保障覆盖率 20 医疗服务利用 21家庭自付支出 27 五项主要发现及潜在政策选择 33 附件1：CNAM和AMG计划概述 36附件2：ENV分析方法论 37 图例列表 图1.1 糖尿病服务覆盖级联图 5图1.2 高血压服务覆盖级联图 5 表目录 表1.1 2021年突尼斯全民健康覆盖服务指数（SCI）表现 6表4.12015年和2021年寻求全科医生（作为初级保健的代理指标）进行护理的人口百分比 23 箱子清单 iv 目录 致谢 本诊断报告由Denizhan Duran（HMNHN高级经济学家）撰写，Lucia Corball（HMNHN顾问）、Marwen Hkiri（HMNHN顾问）和Ellen van de Poel（HMNHN高级经济学家）提供了意见。同时感谢卫生部的意见，特别是Ines Ayadi的贡献，以及同行评审者Gil Shapira（HHNGE高级经济学家）和Fatima El Kadiri El Yamani（HMNHN高级经济学家）的评论。该研究由日本政府/PHRD资助的“突尼斯全民健康覆盖健康筹资和服务提供能力强化”项目（P178625）提供资金支持。 缩写词 AMG 免费医疗援助 (Miǎnfèi yīliáo zhùyuán)CNAM 国家医疗保险基金 (Guójiā yīliáo bǎoxiǎn jījīn)CSB 基层卫生中心 (Jīcéng wèishēng zhōngxīn)DMI 电子健康档案 (Diànzǐ jiànkāng dàng'àn)DSSB 基层卫生保健司 (Jīcéng wèishēng bǎojiàn sī)FGD 小组讨论 (Xiǎozǔ tǎolùn)GBD 全球疾病负担 (Quánqiú jíbìng fùdān)GDP 国内生产总值 (Guónèi shēngchǎn zǔchǎnshù)INEAS 国家卫生评估与认可机构 (Guójiā wèishēng pínggū yǔ rènkě jīgòu) 中东和北非地区 MENA 卫生部 MoH 健康部 NCD 非传染性疾病 OOP 自付费用 PNS 国家卫生政策 SBP收缩压 STNDT 突尼斯肾脏病学、透析和移植协会（Tunisian Society of Nephrology, Dialysis,and Kidney Transplant） THES 突尼斯健康检查调查 UHC 医疗保障 执行摘要 本说明更新了2016-2017年进行上次全面健康筹资诊断的结果。在过去7年间，突尼斯卫生系统不得不应对人口老龄化加速和非传染性疾病（NCD）负担加重，特别是高血压和糖尿病。同时，该系统受到COVID-19大流行的影响，突尼斯是中东和北非（MENA）地区受影响最严重的国家之一。 在此背景下，本说明对突尼斯卫生筹资体系进行了更新评估，特别采用了新发布的家庭预算调查数据（家庭预算、消费和生活水平调查/ENBCNV 2021）以及来自BOOST公开预算数据的详细政府预算和支出数据。1 本次评估的主要发现： 突尼斯医疗卫生系统正面临人口结构和流行病学转变，其特点是人口老龄化以及以检测和控制率低为特征的慢性非传染性疾病（NCD）负担不断加重。 新冠疫情凸显了医疗系统的挑战，证明了在初级卫生保健、人力资源和医院能力方面进行额外投资的重要性。 2021年，突尼斯人均医疗卫生支出总额为269美元，在新冠疫情开始后显著上升。政府一般支出占人均总医疗支出的36%，其次是居民自付费用（34%），强制性医疗保险支出（24%），自愿预付款或健康保险缴费（5%），以及外部医疗支出（2%）。鉴于财政空间受限，政府一般支出不太可能进一步增加，这表明提高效率水平的必要性。 • 超过70%的政府一般健康支出用于支付工资，这极大地限制了其他经常性开支和投资的空间，并表明需要更积极的管理绩效。超过80%的政府一般健康支出用于治疗性服务，而用于预防性和公共卫生功能的支出仅占约5%。初级卫生单位的设施层面支出仍然非常低，结果导致这些单位难以提供常规服务。 • 近90%的人口享有医疗保险或医疗援助计划，但自付费用仍然很高，主要由私立机构的支出驱动。虽然自2015年以来保险覆盖范围有所提高，但自付费用趋势并未发生显著变化。 • 最贫困的五分之一人群中有近50%的人在公立机构使用门诊服务。相比之下，中产、富裕和最富裕的五分之一人群对私立机构的利用率总体非常高，所有就诊中超过80%发生在私立机构。私营部门利用率和自付费用高水平的驱动因素是提供者 支付方式，在没有上限或按病例付费的情况下，会激励这些设施提高利用率。然而，大多数住院服务是在公立医院进行的，几乎涵盖所有财富五等分群体。 除私人医疗机构各分位数门诊量均较高外，自付费用主要由私人药店支出驱动（占所有自付费用的60%以上）。 过去五年，医疗援助计划（AMG）的覆盖范围有所扩大，但在目标定位、福利套餐不均以及资金不足方面仍面临挑战。 • 2021年，灾难性医疗支出（即医疗支出占家庭总支出10%以上的支出）影响了11%的家庭，较2015年的8%有所上升。 在健康财政空间受限以及因养老金体系偿付能力不足而面临可持续性问题的背景下，为了提高突尼斯卫生融资体系的可持续性、效率和公平性，有必要加强公共财政管理，修订福利套餐，改革提供者支付方式，改进财务风险保护计划的精准性，并加强合同管理、质量管理以及诊疗路径的患者层面管理。 引言 本说明是对世界银行于突尼斯进行上次深入卫生系统分析结果的更新，该分析作为2020年发布的最后一次公共支出评估（PER）的一部分。评估结果见框1。自那时起，突尼斯卫生系统不得不应对COVID-19大流行的影响，这在某种程度上加速了这些趋势，并凸显了在各个领域进行改革的必要性。在此背景下，本说明利用了更近期可获取的详细数据，对卫生系统的关键要素进行了详细概述，并提出了与2021年批准的国家卫生政策相一致的改革方案。通过广泛的利益相关者对话制定的PNS（国家卫生战略），重点关注以下三个核心原则以实现全民健康覆盖：（i）加强治理，（ii）提高透明度，（iii）深化公民参与。PNS的战略选择包括：（1）将公民置于卫生部门优先事项的中心，（2）改善医疗服务的公平可及性，（3）优先预防性及保护性卫生服务，（4）加强公共和私营部门服务提供的监管。这些改革旨在提升患者信任度、医务人员工作动力和系统效率。到2030年，突尼斯旨在将孕产妇死亡率从每10万45人降至19人，肥胖率从26%降至20%，自付费用从38%降至25%，改善优质卫生服务的可及性，为至少60%的人口提供30分钟内到达认证的初级卫生保健设施的途径，并将基本医疗保险覆盖面扩大至100%的人口，同时将政府卫生支出提高到GDP的6%。 一、2020年PER第二部分健康章节主要信息摘要 突尼斯在过去二十年里取得了显著的健康改善，自2000年以来儿童死亡率下降了56%，超过了该地区许多同行。由于流行病学转变，非传染性疾病在阿拉伯国家与中东地区（MENA）构成了最大的负担（传染性疾病仅占9.3%，而地区平均水平为17%）。预期寿命从1981年的62.9年大幅增加到2016年的75.7年，而生育率则从每个妇女5.1个降至2.2个。然而，这种人口转变也带来了新的挑战，糖尿病影响着15.5%的15岁及以上人口，而高血压影响着28.7%的15岁及以上人口。 突尼斯实行三级公共医疗体系，同时辅以快速发展的私营部门，这从根本上改变了该国的医疗格局。人均拥有2.1张病床，突尼斯超过了所有区域中等收入国家的同行，但私营部门主导高价值服务，尽管其床位总量仅占20%，却控制了74%的先进医疗技术。截至2016年，该体系包括28所大学医院和专科机构、31所区域医院、109所地方医院以及2,180个初级卫生中心，计划通过设施升级增加1,400张床位。私营部门雇佣了60%的医生（每千人拥有3.2名护士和助产士）、82%的牙医以及80%的药剂师，而公共体系则面临利用率不足的问题——在2,091个基本健康中心中，只有419个（占20%）提供日常医疗咨询，49%的中心每周仅开放一天。这种双重体系造成了显著的获取差异，城市地区的高等医疗机构承担了大量本可在较低级别更高效提供的一级和二级护理工作。 地理和社会经济差异显著地影响着医疗服务的获取，沿海地区与内陆地区之间、不同收入五分位群体之间存在差异。地理可及性差异巨大，大突尼斯地区前往区域医院平均距离为8公里，而在弱势地区则高达50公里；突尼斯市前往专科机构的平均距离为2公里，而在梅德宁和卡塞林等偏远省则高达300公里。社会经济差异同样明显：最贫困五分位群体中12.4%的女性没有接受产前超声检查，而最富裕五分位群体中这一比例为0.3%；最贫困五分位群体中6%的儿童没有接受产后检查，而最富裕五分位群体实现了全面覆盖。东南部地区只有29.9%的人口咨询医生，而东北部地区这一比例为56.3%。 该地区，而90%的利用率不高的基本卫生中心则位于不发达的省。这些差距反映了供给侧限制和需求侧障碍，这些限制和障碍系统性地使贫困人口和地理上偏远的人口处于不利地位。 突尼斯的卫生筹资架构反映了一个复杂的多元支付体系，存在显著的协调挑战和交叉补贴机制，这些机制模糊了责任归属和效率。国家医疗保险基金（CNAM）占政府卫生支出的50-55%（每年12-13亿突尼斯第纳尔），而卫生部和卫生设施占45%，卫生支出在2015年占总政府支出的13.6%，高于区域平均水平11.3%。政府卫生支出从2008年的GDP的3.1%快速增长至2012年的4.3%（增长了40%），到2015年达到人均308第纳尔。构成显示，公共支出占总当前卫生支出的58%，与UMIC平均值相比，39%的自付费用弥补了外部资金较低和自愿预付机制不足的问题。 突尼斯的医疗支出高于地区同行，在2012-2015年间，其医疗支出平均占GDP的7%，相当于中央政府总支出的13.6%。相对效率分析显示，与2001-2005年相似国家相比，突尼斯的医疗支出超出预期值33%，这一差距在2012-2015年扩大至超过53%。健康状况改善的速度慢于支出改善的速度，DALY（伤残调整生命年）率预期改善8.6%，而早期时期改善了19.2%。突尼斯在所有效率指标上的表现均有所下降：可持续发展目标（SDG）实现指数显示相对下降11.4个百分点，而孕产妇死亡率表现从预期值低13.9%恶化至低31.6%。分析表明效率随时间下降，突尼斯的医疗支出持续增加，但健康状况的改善并未达到国际基准水平。 工资支出主导了卫生预算，占比82-87%，2012年达到峰值87%，其中72-77%用于永久性员工，而投资占比在6-9%之间波动，商品和服务占比在6-8%之间。根据2014年国家卫生账户（NHA）数据，考察所有公共卫生提供者时，61%的支出用于劳动力，25%用于医疗商品和服务，9%用于非医疗商品和服务，3-4%用于投资。从功能上看，50%的公共卫生支出流向住院治疗，27%流向门诊治疗，仅剩下不足7%用于预防和公共卫生活动。尽管该系统明确强调初级卫生保健，但三级医疗机构吸收了中央政府资金的三分之一（若排除CNAM资金则为22%），这表明资源配置与既定政策优先事项之间存在脱节，削弱了效率以及卫生系统应对非传染性疾病日益增长负担的能力。 尽管公共卫生支出巨大，自付费用仍然具有逆向性，并构成显著的经济障碍，自付费用总额占当前医疗支出的39%。人口最底层的50%承担了30%的药品支出责任，这比他们占总消费量的比例高出5个百分点，使得药品支出具有逆向性。