核心观点与关键数据
美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）于2023年5月3日发布了《确保获得医疗补助服务的医疗补助计划拟议规则》（拟议规则），旨在通过三个关键维度改善医疗补助服务的可及性：服务认知和注册便利性、维持保障的能力以及服务和支持的可及性。其中，拟议规则针对家庭和社区为基础的服务（HCBS）提出了一系列改进策略，重点关注HCBS支付充足性。
CMS提出，直接护理工作者（DCW）的报酬应至少占医疗补助支付总额的80%，并考虑将此要求扩展到其他HCBS服务。具体而言，包括基本和补充支付，适用于费率服务（FFS）、管理护理、自我管理护理、1115豁免以及1915(c)、(j)、(k)和(i)服务。（注：1905[a]州计划服务不在此要求范围内）。支付方式可能包括基于价值的支付（例如，绩效付费）、协商利率和其他非索赔为基础的支付，但CMS尚未确认。
CMS还在考虑将类似百分比阈值应用于其他HCBS服务，包括成人日间保健和康复、日治疗和其他部分住院服务、其他部分住院服务、心理社会康复服务、慢性精神疾病患者的诊所服务以及智力/发展障碍（I/DD）人士的服务（如住宅康复服务、日间康复服务和居家康复服务）。但未提及与HCBS分开计费的交通服务以及面对面个案管理服务。
拟议规则的主要内容
HCBS支付充足性
- 80%阈值要求：州医疗补助机构需证明家庭护理员、家庭健康助理和个人护理服务的支付率能够支持足够的直接护理工作者队伍，以满足受益人的需求并提供高质量的服务。具体要求为，通过年度回顾报告，证明DCW报酬至少占医疗补助支付总额的80%。
- 适用范围：包括基本和补充支付，适用于FFS、管理护理、自我管理护理、1115豁免以及1915(c)、(j)、(k)和(i)服务。
- DCW报酬定义：包括工资、福利、雇主承担的工资税和其他由公平劳动标准法定义的报酬。不包括培训和其他“劳动力活动”。
- 报告要求：州需每年报告80%支付阈值，并单独报告自我管理护理。报告将在所有项目中汇总进行，而不是单独报告每个豁免、HCBS项目或覆盖人群的服务。
- CMS征求意见：包括将报告扩展到其他服务、年度与每两年一次的报告、使用州保证或审计主题作为合规目的的替代方法、报告应在交付系统、HCBS豁免项目或人群水平进行、是否应按报酬类别（工资、工资、福利和工资税）分别报告，以及是否应将低收入医疗补助收入或受益人较多的机构导向服务提供者排除在报告要求之外。
其他拟议规则内容
- 医疗顾问委员会（MAC）和受益人顾问小组（BAG）：用MAC取代当前的医疗护理顾问委员会（MCAC），并建立BAG，建立顾问小组就个人护理、家庭健康助理和家庭护理服务的提供者费率提供建议。
- HCBS以人为中心的护理计划：每年至少对90%的连续 enrolled in 1915(c) 豁免的个人进行功能需求的重新评估；实施电子系统收集和跟踪HCBS关键事件；通过年度报告证明至少90%的关键事件得到调查。
- HCBS访问报告要求：每年报告州如何维持任何1915(c) 豁免的等待名单；每年向CMS报告特定HCBS从服务批准到交付的平均时间。
- HCBS质量指标集：向CMS每两年报告具有州特定CMS批准目标的指标；分多年阶段对报告指标进行分层。
- 网站透明度：运营符合可用性和可访问性要求的公共网站，并提供新报告要求的结果；公布按服务费率并针对某些HCBS提供支付率披露，以允许CMS制定和公布HCBS支付基准数据。
- HCBS申诉系统 - FFS：为FFS HCBS实施受益人申诉系统。
支付率发展政策考虑
HCBS支付率的发展（例如，更新或重组当前费率）提供了一个机会，可以明确关于预期将多少成本用于DCW报酬的期望。随着州继续或开始投资于劳动力发展计划，这也使项目评估成为可能，以评估对DCW的影响。虽然可以使用各种费率方法，但HCBS支付率的发展通常涉及通过制定关于DCW工资和福利、交通、项目支持和行政成本的假设来识别预期的服务交付成本。
管理护理考虑
拟议规则将80%阈值要求应用于所有服务交付方法：管理护理、FFS和自我管理护理。州需要确定是否直接从提供服务的供应商那里收集信息，还是要求管理护理组织（MCO）承担全部或部分责任。在管理护理计划通常将报告要求和供应商互动委托给签约MCO的情况下，供应商可能难以报告其成本的各个比例给多个MCO（并且取决于州的交付系统设计，可能还要给FFS）。此外，供应商必须捕获的数据元素（例如，工资、工资、福利、工资税等）可能不会轻易按付款人 basis 分解，这可能导致关于哪些成本应报告给哪个付款人的混乱。
实施时间表
州将在最终规则生效之日起四年内达到符合任何新的最低阈值百分比要求。对于管理护理，合规必须在四年期限后的第一个评级期或之后发生。虽然额外的管理护理时间可能对某些情况有用，考虑到MCO合同条款的节奏，但州也可能希望从供应商那里获得关于是否采用双轨方法（其中FFS报告先于管理护理报告）的反馈，因为供应商可能需要实施新的跟踪机制以符合数据收集过程。如果是这样，州可能更喜欢在所有交付系统中选择一个共同的实施日期。州需要确定任何必要州法规的更改时间，并与州立法机构（如果需要）合作，对政策、运营流程、信息系统和合同进行适当的修订。这些过程通常需要一到两年才能完成，因此规划这些更改非常重要。州还可能希望考虑在四年实施时间内对任何新的数据收集工作进行分阶段实施，因为数据质量通常在数据持续收集时得到改善。某些供应商类型可能更准备好尽早开始报告，这也可能影响州的实施计划。州还应注意，可能需要一整年的数据来评估合规性，这需要在对四年期进行会计时考虑。
结论
80%最低百分比阈值和报告要求对于家庭护理员、家庭健康助理和个人护理服务的实施将向州提供一个机会，以提供直接护理工作者预期工资的透明度，并建立一种机制，使州能够监控预期的报酬是否到达了直接护理工作者。许多州一直在制定政策，以确保增加的供应商费率转化为增加的DCW工资，而拟议规则支持这些努力。州应考虑对其他服务的影响，以及与家庭护理员、家庭健康助理和个人护理服务的机会进行协调。虽然尚不清楚最终规则是否会包括除家庭护理员、家庭健康助理和个人护理服务之外的最低百分比阈值，但很可能是CMS将继续建立关于支付率中DCW报酬比例的国家要求。从这方面来看，州应考虑其HCBS支付率发展和供应商成本和工资数据收集和分析的整体策略，跨项目、医疗补助授权和服务交付系统。特别是，使用费率模型构建方法进行支付率发展允许就服务中假设的DCW报酬量以及该报酬在工资或员工相关福利中的程度提供透明度，并促进供应商和州之间对期望的共同理解。
