CMS Medicaid and CHIP Managed Care Access, Finance, and Quality proposed rulemaking: State-directed payment considerations
核心观点与关键变化：
- CMS 发布了关于 Medicaid 和 CHIP 管理式医疗保健的拟议规则，重点关注州导向支付（SDP）安排的潜在政策变化，旨在提高透明度、问责制、标准化数据和监控，并促进受益人参与。
- 拟议规则提出了一系列可能对州 Medicaid 机构产生重大影响的 SDP 变化，包括：
- 平均商业费率（ACR）：
- 正式化基于 ACR 的 SDP 支付上限，可能导致 SDP 支出增加 0 至 173 亿美元/年。
- 提出替代方案，将 SDP 限制在 VBP 计划中，或限制为管理式医疗保健支出的百分比。
- 要求每三年进行一次 ACR 演示，并每年进行 ACR 基准测试。
- 允许州在州级服务层面而不是按提供者类别设定 ACR。
- 考虑对 SDP 总支出施加全州限制。
- 基于利用率的支付：
- 要求 SDP 支付分配基于合同年度利用率，并禁止支付后的结算。
- 定义单独的支付条款为固定支付池，在封顶费外支付。
- CMS 审查和批准流程：
- 建立 SDP 提交时间要求。
- 禁止在评级期结束后进行预印件修改。
- 免除与 Medicare 费率对齐的最低费率表的预印件提交。
- 非网络提供者：
- 移除“网络提供者”限制，允许州为非网络提供者制定费率表。
- 提供者宣誓：
- 要求州从接收 SDP 的提供者那里收集与不可剥夺性相关的宣誓。
- 关键报告要求：
- 要求提交按提供者级别的 SDP 分配的年度定向支付报告。
- 预计预印件表格将发生变化。
- 要求每三年提交基于“可衡量绩效目标”的评价报告。
研究结论：
- 拟议规则要求许多州修改现有的 SDP 项目设计和运营以实现合规。
- 州应评估拟议规则，确定其行政需求，并考虑向 CMS 提供书面意见。
- 州可能需要制定策略来调整其项目或确定替代方案，以在拟议规则规定的时间范围内可持续地实现其目标和 CMS 合规。
关键数据：
- CMS 自 2017 年以来已批准 145 个 SDP，2022 年支出达 116 亿美元。
- 拟议规则可能导致 SDP 支出增加 0 至 173 亿美元/年。
- CMS 考虑将 SDP 总支出限制在 Medicaid 管理式医疗保健成本的 10% 至 25% 之间。
实施时间表：
- 拟议规则中的大部分合规要求将在最终规则生效日期后的下一个评级期生效。
- 单年度 SDP 提交不得晚于评级期结束前 90 天。
- 多年度 SDP 的修订必须在每个评级期的前 120 天内提交。
- 与 SDP 相关的费率认证和 Medicaid 管理式医疗保健合同必须在 SDP 生效日期或 CMS SDP 批准日期后的 120 天内提交。
- 要求在评级期结束后 180 天内提交 SDP 摘要报告。
- 要求在评级期结束前 90 天提交预印件。
- 对于 SDP 超过管理式医疗保健封顶费率的 1.5% 的 SDP，必须提交使用州提出的评价计划编制的评价报告。
