CMS 将对 Medicare Star 评级系统进行重大调整，旨在提高稳定性并促进健康公平，但预计将导致 MA 项目整体资金减少。关键变化包括：
-
Tukey 异常值移除：自 2024 年 Star 评级（2025 年支付年度）起，CMS 将从所有指标（除 CAHPS 指标外）的计算中移除 Tukey 异常值，以稳定指标阈值并防止年度波动。此举预计为 CMS 带来约 2.3 亿美元的成本节约（MAO 收入减少），若将无害阈值从 4.0 星提高到 5.0 星，则 2028 年成本节约将增至 4.6 亿美元，之后每年增长约 9%-10%。3.5 星、4.0 星和 4.5 星的合同在评级下降半星时将面临收入减少，因此承担了大部分成本节约压力。以 2023 年会员数为基准，3.5 星、4.0 星和 4.5 星合同的 PMPM 收入减少分别为 6.60 美元、11.30 美元和 9.55 美元（若实施无害阈值调整，4.0 星和 4.5 星合同的 PMPM 收入减少将分别增至 33.30 美元和 14.10 美元）。
-
健康公平指数（HEI）奖励：自 2027 年 Star 评级（2028 年支付年度）起，奖励系统将改为 HEI 奖励机制，考虑社会风险因素（SRF）人群指标。达到最高 +0.40 奖励因子的合同需满足 SRF 会员百分比高于所有合同中位数（41.65%），或达到 +0.20 奖励因子需高于中位数的一半（20.82%）。预计 75% 的 5.0 星合同将降至 4.5 星，失去市场推广和招揽优势。CMS 模拟显示，HEI 奖励系统将导致 2028 年项目支出减少 6.7 亿美元，至 2033 年增至 10.5 亿美元。5.0 星合同数量预计减少约 75%，4.5 星合同数量减少约 60%，导致 CMS 成本节约。
-
指标和权重变化：自 2026 年 Star 评级（2027 年支付年度）起，CMS 将患者体验、投诉和就诊指标权重从 4 降至 2，增加基于理赔指标的权重。还将移除 Part C“出院后用药 reconciliation”指标，新增 Part C“老年人结直肠癌筛查和护理—功能状态评估”指标，并对 Part D“糖尿病药物依从性”、“高血压（肾素-血管紧张素系统拮抗剂）药物依从性”和“胆固醇（他汀类药物）药物依从性”指标进行重大更新。CMS 估计此举将导致 2027 年项目支出减少 3.3 亿美元，至 2033 年增至 5.8 亿美元。
-
无害阈值调整：CMS 正计划将无害阈值从 4.0 星提高到 5.0 星，以激励高绩效合同持续改进。该调整预计将为 CMS 带来额外成本节约，主要集中在 4.0 星和 4.5 星合同。
MAO 应采取以下措施应对变化：
- 重新评估对传统服务不足的 SRF 人群，考虑主动营销和服务区域扩展。
- 积极监控个体指标表现，特别是受 Tukey 异常值移除影响的指标，并制定改进计划。
- 重新排序优先事项，更积极地参与原本受无害阈值保护但可能受影响的指标。
- 主动跟踪年度绩效，尽早识别并解决潜在问题。
- 与 PBMs 合作，提高患者参与度，特别是服务不足地区的药店，减少 SRF 和非 SRF 人群间的差距。
- 与医疗服务提供者合作，识别并解决可能影响 Star 评级的表现和差距问题。
- 考虑使用 VBID 工具支持 HEI 奖励和慢性病患者的低成本共享。
尽管收入减少幅度较大，但预计 MA 项目仍将保持增长，但许多 MAO 和其成员将面临不利影响。MAO 需要准确理解新环境，并寻求专家指导，以制定应对策略。
