CMS扩大医疗保险优势RADV审计的影响

CMS宣布将加速并完成2018-2024年的所有风险调整数据验证（RADV）审计，并将审计样本从每年的60份合同扩大到所有符合条件的合同（约550份），同时将每个健康计划每年审计的记录数量从35份增加到35-200份。为执行这一计划，CMS将增加医疗编码员的人数，从40人增加到2000人，以手动验证标记的诊断。分析师认为，审计的加速和范围扩大是行政当局在消除欺诈、浪费和滥用方面决心增强的负面转变。

根据MedPAC的估计，过度支付可能高达每年430亿美元，但这代表的是MA编码强度相对于FFS，并不一定代表由于风险调整造成的不当过度支付。事实上，CMS 2023年的最终RADV规则估计，在2018年及以后的10年内，不当支付总额为47亿美元，基于每年60份合同的样本和在合同内推算。按比例扩大样本到550份，意味着10年内不当支付总额为428亿美元。虽然不完美，但分析师认为这代表了一个可能的下行情景。

分析师将428亿美元的行业过度支付估计分配给每个MCO，方法是使用2018-2024年期间的平均MA市场份额。这导致了对UNH的115亿美元估计（市场价值的4%），对HUM的75亿美元估计（25%），对CVS的45亿美元估计（6%），对ELV的25亿美元估计（3%），以及对CNC的14亿美元估计（5%）。然而，分析师指出，UNH在2011-2013年的审计中表现良好，并且没有被CMS去年发布的初始2018年审计样本包括在内，该样本代表了最有可能出现不当支付合同的样本。