重新构想全球卫生融资：将卫生援助重新集中在边际上如何加强卫生系统和未来的援助资金流（英）

摘要卫生援助帮助国内融资在全球卫生领域取得了历史性进展，但仍有许多工作要做。目前有六个主要问题阻碍援助更加有效、适合未来并与国家优先事项保持一致，即：资金波动、援助分散、国内资金被取代、优先次序不力、缺乏过渡规划以及缺乏国家自主权。我们提出了一种旨在应对这些挑战的新模式：国内财政应支持基本卫生服务，卫生援助应主要用于扩大边际的一揽子负担得起的服务。捐助者不应以最具成本效益的干预措施为目标，而应支持各国建立强有力和有效的优先次序进程，并将对卫生服务的任何额外财政支持用于那些否则无法由国内资金支付的卫生服务。边际援助方法将解决波动性、碎片化和可替代性问题，并鼓励各国和捐助者进行更好的规划和确定优先次序，从而使资金更加健康。随着各国卫生筹资的改善，侧重于边缘的卫生援助自然会被挤出，为繁荣国家提供无缝的援助退出战略，并确保继续需要支持的国家资金的可持续性。也许最根本的是，边际援助办法赋予国家决策者和国家政策进程权力。重塑全球卫生筹资重新调整卫生援助的重点如何加强卫生系统和面向未来的援助资金流动汤姆·德雷克·丽迪雅里根·彼得·贝克政策文件284•2023年2月 重新构想全球卫生筹资：将卫生援助的重点重新聚焦在边缘如何加强卫生系统和面向未来的援助资金流动汤姆·德雷克,莉迪亚里根和彼得·贝克全球发展中心我们感谢Javier Guzman，Amanda Glassman，Victoria Fan和David Evans对论文草稿的评论。全球发展中心感谢比尔及梅琳达·盖茨基金会为支持这项工作所做的贡献。汤姆·德雷克、莉迪亚·里根和彼得·贝克。 2023. “重新构想全球卫生筹资：将卫生援助重新聚焦在边缘如何加强卫生系统和面向未来的援助资金流动。”CGD政策文件284。华盛顿特区：全球发展中心。https:// www.cgdev.org/publication/reimagining-global-卫生筹资如何重新调整重点卫生援助边际可以加强全球发展中心2055 L 街，西北五楼华盛顿特区 200361修道院花园大大学街伦敦SW1P 3 se全球发展中心致力于通过创新的经济研究来减少全球贫困和改善生活，这些研究推动世界最高决策者更好的政策和实践。鼓励使用和传播本政策文件;但是，复制的副本不得用于商业目的。根据知识共享许可的条款，允许进一步使用。CGD政策文件中表达的观点是作者的观点，不应归因于董事会，全球发展中心的资助者或作者各自的组织。 内容 数据列表按成本效益排名的卫生干预措施 11.2000-2020年低收入国家按来源分列的卫生支出 32.优先健康福利包的插图援助投资至少103.边际援助过渡步骤14名单表1.二、卫生援助的挑战和边际援助办法的潜在好处 12 1重塑全球他ALTH融资总结卫生援助支持国内融资在全球卫生方面取得历史性进展：传染病死亡人数大幅下降，分娩更安全，预期寿命提高到73.5岁。然而，仍有许多工作要做，在为提供服务提供资金方面，有六个主要问题阻碍援助更加有效，为未来做好更好的准备，并更好地与受援国的优先事项保持一致：1.在项目层面,健康援助挥发性.随着捐助者利益的转移或资金流动的减少，基本服务的资金流可能会枯竭。2.医疗援助支离破碎的跨越无数的组织和渠道，给受援国带来了巨大的行政负担。3.健康援助可以取代国内财政这意味着捐助者并没有真正创造他们想要的改变。4.卫生服务通常是不是有效的优先考虑生产更多健康的钱。5.几乎没有规划一个适当和公平的援助退出战略.6.国家不自由设定自己的优先级.除了行政挑战之外，还有一项民主原则，即公共服务决策应该在当地做出，而不是在华盛顿特区、日内瓦、伦敦或任何其他国家做出。为了解决这些根本问题，我们建议国内财政应支持基本卫生服务和卫生援助应主要用于扩大边际的一揽子负担得起的服务.也就是说，最优先、最具成本效益的服务的核心一揽子计划应得到国内资金的充分支持。捐助者不应以最具成本效益的干预措施为目标，而应支持各国建立强有力和有效的优先次序程序，并将对卫生服务的任何财政支持用于次于成本效益高的干预措施，即那些本来无法由国内资金支付的干预措施。卫生干预措施在成本效益 2重塑全球他ALTH融资除了解决波动性、分散性和可替代性等基本援助问题外，边际援助方法还将鼓励各国和捐助者更好地规划和确定优先次序，从而使资金更加健康。随着各国卫生筹资的改善，侧重于边缘的卫生援助自然会被挤出。因此，这为繁荣的国家提供了一个无缝的援助退出战略，这反过来又确保了继续发展的国家融资的可持续性。需要支持。最后但也许是最重要的一点是，这一方法赋予了国家决策者和国家政策进程权力。在新冠疫情后时代，卫生援助国和受援国的财政压力日益加大，使得朝着有效、一致和由国家主导的卫生服务筹资方向进行改革变得更加重要。 3重塑全球他ALTH融资全球卫生筹资及其不满近几十年来，低收入和中等收入国家人民的健康得到了前所未有的改善。2000年至2017年期间，全球每10万活产的孕产妇死亡率下降了38%（世卫组织，2019年），20年来，由于防治艾滋病毒、结核病和疟疾的计划，挽救了5000万人的生命（全球基金，2022年b）。全球出生时预期寿命从1950年的51岁增加到1990年的65岁、2000年的67岁和2000年的67岁。2019年73.5年(Abbafati et al ., 2020)。医疗援助1近几十年来也大幅增加，平均约占低收入国家卫生总支出的四分之一（Micah 等人，2021年）（细分见图1），马拉维等国的比例更高（44%）和南苏丹（55%）（世界银行，2022 年）。尽管援助取得了巨大的进展，但卫生援助的有效性甚至负面影响仍然存在问题（Moon & Omole，2017）。我们确定了六个关键问题：波动性、碎片化、破坏国家自治、优先级排序不力、缺乏过渡规划和排挤国内财政。发布-随着受援国卫生援助和公共财政财政压力的增加，解决这些问题将变得更加紧迫（Gupta&Sala，2022）。图1.2000-2020年低收入国家按来源分列的卫生支出25,00020,00015,00010,0005,0000国内一般政府卫生支出国内私人医疗支出（包括自付费用） 外部医疗卫生支出来源:全球支出数据库。1 通过主要发展机构向低收入和中等收入国家提供的财政和实物资源，用于卫生，技术上称为卫生发展援助。数百万美元 4重塑全球他ALTH融资波动每个国家获得的卫生援助总额同比保持稳定（Hudson，2015），但这掩盖了特定服务资金的计划层面的波动性。由于捐助者方案编制通常以三至五年为周期，在最好的情况下，许多援助由援助供资。服务可能每隔几年就会中断一次。事实上，在商业案例获得批准之后，援助方案的执行被推迟了数月甚至数年。捐助者的优先事项也不稳定，导致资金流突然发生变化，从重大双边削减（里根和贝克，2021 年），例如英国 FCDO 从 2021 年到 2022 年将对非洲国家的双边资金削减 50%（FCDO，2021 年），或由于捐助国政治格局引起的政策变化，例如在美国特朗普担任总统期间取消了所有计划生育资金（斯塔尔斯， 2017）。 这种不稳定性使对受援国的许多核心服务产生深远影响。短期和不断变化的资金承诺使各国难以管理卫生系统，以可持续的方式始终如一地为其人口提供高度优先的高成本效益核心服务（BenYishay等人，2022年）。举一个具体的例子，这种情况发生在刚果民主共和国，当时捐助者取消了针对卫生保健工作者的基于绩效的融资计划，给民众获得服务带来了问题（Maini等人，2019年）。碎片受援国的卫生管理人员必须驾驭一系列令人眼花缭乱的全球卫生捐助组织和机制。处理大量零敲碎打的收入流的交易成本对一国的卫生系统管理人员来说是一个沉重的负担，妨碍了他们控制卫生系统和建立有效的国家进程和机构的能力。在国家一级，如果有的话，它可以更加复杂。坦桑尼亚最近的一项公共支出审查发现，仅在2017年，就有504个由发展伙伴资助的垂直项目，其中大多数仅提供少量支持（World Bank，2020）。全球卫生援助的分散现象普遍存在，但一个特别的问题是一个特别的问题，即一个地区的捐助者太多，要么是由于缺乏捐助者协调，要么是由于问责制问题，要么是由于问题。权力关系（斯派塞等人，2020 年）。其结果是，受援国的卫生官员必须花费大量精力来应对各种卫生援助，因此管理卫生系统的时间较少。在人口较少的国家，过度碎片化可能尤其具有破坏性，正如太平洋地区的小岛屿所见，这些岛屿面临着与项目相关的援助水平非常高（Wood & Nicholls，2021）。支离破碎还可能造成国家内部的政治挑战，因为参与提供纵向方案的人可能没有动力融入国家卫生系统。纵向方案通常资金充足，有良好的监测和评价系统，商品往往直接提供，保健工作者有足够的资源。例如，在肯尼亚，那些执行纵向方案的人不愿意整合。 5重塑全球他ALTH融资进入国家系统，因为担心他们会失去能力或被迫缩减运营规模，因此可能会失去取得的进展（Chi & Regan，2021 年）。国内财政的挤出效应虽然卫生援助是提供给一个国家的额外资金，通常用于特定目的，但它可能会产生取代国内卫生筹资的意想不到的后果（Leiderer，2012）。 这可以转化为为具体卫生规划提供的援助，为其他卫生规划提供资源，甚至将本来是政府卫生支出的转用于非卫生部门。据估计，每花费1美元的卫生援助，国内卫生支出就会减少0.43美元，降至1.14美元（Lu et al.，2010）。虽然有些人指出增加其他公共服务的支出可能仍然有利于一个国家的发展（Martínez Álvarez et al.，2016），至少这意味着捐助者并没有真正购买他们认为的东西。无效的优先顺序任何卫生系统的一个关键要素是能够将资源分配给能够为资金提供最大健康（或其他有价值的结果，例如保护免受灾难性卫生费用）的服务。因此，决策者需要有效的优先事项确定程序来帮助资源分配，但许多低收入国家必须与不太成熟的优先次序程序合作。这导致许多低收入和中等收入国家（LMICs）要么陷入隐性配给（资金稀缺和缺乏优先次序导致临时服务提供），要么对华而不实但价值低下的服务进行大量投资，而不是对最具成本效益的服务做出循证决策。支持某些服务的援助的存在使国家管理员的优先级更加困难，因为这意味着在尝试优化健康福利包时，只能移动某些拼图。对捐助者来说，在全球范围内公平分配卫生援助是一项根本性挑战。国际捐助者有权选择优先考虑哪些卫生领域或干预措施。这可以融入一个组织的创始任务;全球基金、全球疫苗免疫联盟、总统防治艾滋病紧急救援计划、艾滋病规划署等。或者，它可以成为多边或双边供资具体方案设计的一部分。这些优先事项在多大程度上是循证的、政治的或机会性的，将因方案而异。与关注国内问题的组织不同，国际捐助者也可以根据需求、政治和感知的变化窗口的平衡，选择如何在国家之间分配投资，但这些互动也可能导致分配不平等，导致所谓的捐赠宠儿和孤儿（Davies & Klasen，2019）。缺乏过渡计划随着国家收入水平的提高，低收入和中等收入国家面临着从捐助者援助过渡的前景（Sabino et al.，2020）。虽然这通常是个好消息，因为这些经济体是 6重塑全球他ALTH融资越来越多的捐助者减少对没有明确卫生援助退出战略的国家的卫生援助，可能面临临时性和不公平的风险。如果没有适当的过渡规划，可能会导致服务被削减，在获得方面留下差距，并可能因资金枯竭而失去卫生保健人员而造成永久性疤痕。例如，当罗马尼亚向中等收入国家过渡时，全球基金停止提供~2640万美元的艾滋病毒资金，导致关键服务崩溃，导致注射吸毒者中的艾滋病毒流行率从2009年的1.1%飙升。到2013年为53%（Flanagan等人，2018）。捐助者优先事项的转移和援助预算的收紧加剧了这一趋势，意味着需要支持那些摆脱依赖捐助者援助进行卫生支出的国家。协调行动对于确保过渡不会阻碍这些国家取得的进展至关重要。缺乏国家所有权上述许多卫生援助问题都与受援国对他们所获得的援助缺乏所有权有关。捐助者有不同