负责任金融-中国保险理赔报告（2024）

摘要 经济增长、重大公共卫生事件的发生以及互联网技术的发展，刺激了人们对保险需求与意识的增长，我国保险业迎来发展机遇。保险理赔作为保险服务的最后一环，是保险保障功能的最直接形式，保险“赔不赔”、“怎么赔”成为了人们关注的焦点问题。党的“二十大”明确提出，金融工作要“坚持以人民为中心，持续强化金融工作的政治性、人民性，不断提升专业性，抓牢人民最关心、最直接、最现实的利益问题，切实发挥金融保险民生保障‘安全网’、经济运行‘减震器’和社会发展‘稳定器’的作用。”近年来，保险监管部门和行业高度重视保险理赔工作，切实维护客户的权益保障，以提升保险公司品牌声誉以及整个行业的公共形象。 报告第一章梳理了自2001年以来我国保险市场理赔的总体概况。从时间、险别等角度分析了保险理赔的金额与结构，并从消费者投诉的角度着手，分析我国保险理赔纠纷投诉情况。报告从横向和纵向两个视角对市场概况进行阐释，通过相应的数据分析，指出当前保险理赔存在的问题和改进的方向，有助于保险赔付成为改善保险服务、夯实保险价值的重要推手。 报告第二章整理了我国保险理赔监管政策演变和理赔服务评价指标。从制度建设、重点业务以及重点领域三个方面梳理历年的理赔监管政策。可以看出，我国保险监督管理机构高度重视理赔服务，不断从制度层面优化理赔监管政策。报告还从财产保险和人身保险两个方面，对理赔服务的评价指标进行说明，明确各项指标的含义。 报告第三章在整合国内各家保险公司发布的2023年度理赔服务报告、官网专项信息披露及其他权威报告的基础上，对中国保险理赔大数据进行全面系统的 分析。从理赔金额、理赔时效、获赔率以及短期健康险综合赔付率等指标对2023年保险行业理赔情况进行分析；根据细分数据，总结2023年中国保险行业的理赔亮点，并对消费者作出切实可行的风险提示。 报告第四章根据课题组征集到的各家保险公司近三年优秀理赔案例，将之归纳总结为中国保险理赔工作具有“有站位”“有责任”“有效率”“有温度”“有品牌”“有科技”“暖大湾”等行业特色。报告中生动切实的理赔案例表明，我国保险公司一直深入践行保险理赔服务的政治性和人民性，通过主动的客户关怀、积极的理赔工作、特色的理赔服务积极承担和履行着保险行业的社会责任。 报告第五章围绕一例入选中国消费者协会“2021-2022年度全国消费维权十大典型司法案例”与2023年第3辑《人民法院案例选》的保险案例展开。该案例聚焦重大疾病保险“疾病释义”的争议焦点。报告从中国消费者协会和法院两个视角进行分析，总结出案例争议焦点和问题根源。通过该案例的剖析，报告指出，行业应及时提升疾病释义的科学性、规范履行保险公司说明义务。从疾病释义出台机制的角度厘清争议，不仅有利于保护被保险人合同约定的理赔权益，更可以促进健康保险市场规范健康发展。 目录 摘要2 目录4 第一章中国保险市场理赔的总体概况7 一、中国保险市场理赔金额与结构7 （一）历年理赔概况7 （二）财产险和人身险赔付支出结构8 （三）财产保险公司分险种赔付支出结构9 （四）人身险分险种赔付支出结构10 二、中国保险市场理赔与消费者投诉11 （一）保险公司理赔纠纷投诉12 （二）财产保险公司理赔投诉情况13 （三）人身保险公司理赔投诉情况14 第二章中国保险理赔的监管政策与评价指标16 一、中国保险理赔的监管政策16 （一）持续推进保险理赔监管制度建设17 （二）以车险和农险为重点业务改进理赔服务18 （三）以小额保险为重点领域提升理赔效率19 二、中国保险理赔服务的评价指标20 （一）财产保险公司理赔服务的评价指标20 （二）人身保险公司理赔服务的评价指标22 第三章中国保险理赔的大数据分析29 一、理赔概况29 （一）理赔总金额29 （二）理赔件数30 （三）理赔时效30 （四）获赔率30 （五）短期健康险综合赔付率33 二、2023年保险公司理赔亮点36 （一）重大疾病仍然威胁着人民健康36 （二）医疗险重要程度不容置疑45 （三）交通事故为意外赔付首要原因48 （四）财产保险公司在重大灾害理赔方面发挥重要作用49 （五）保险公司致力于民生理赔50 （六）财产保险公司服务于国家政策51 （七）科技赋能保险理赔54 （八）增值服务助力客户提升获得感54 第四章高质量理赔与社会责任56 一、理赔“有站位”56 二、理赔“有责任”57 三、理赔“有效率”58 四、理赔“有温度”60 五、理赔“有品牌”61 六、理赔“有科技”63 七、理赔“暖大湾”64 第五章中国保险理赔年度争议案例66 一、案例简介和裁判结果66 （一）案例简介66 （二）裁判结果67 二、中国消费者协会和法院的分析68 （一）中国消费者协会的点评和维权指引68 （二）法院分析68 三、案例争议焦点和实质71 （一）疾病释义的争议与定义、演进71 （二）疾病释义的全面认识72 （三）案例纠纷的解决建议73 第一章中国保险市场理赔的总体概况 根据2018年国家市场监督管理总局和中国国家标准化管理委员会发布的 《保险术语》，理赔是被保险人或受益人提出索赔或给付请求，保险人搜集索赔材料并对材料进行认定、审核、调查，作出赔付或拒赔决定的过程。保险理赔是保险公司经营的一个关键环节，是保险产品保障功能实现的根本方式，是保险制度社会价值的重要体现。长期以来，中国保险市场不断优化理赔工作，赔付金额总量逐年提升，并且保持快速增长态势，为广大被保险人和受益人提供及时充分的保险保障。 一、中国保险市场理赔金额与结构 （一）历年理赔概况 根据中国保险年鉴、国家金融监督管理总局统计信息等资料，如图1-1所示，2001年，中国保险市场原保险保费收入达到2116亿元，同期原保险赔付支出达到598亿元。2001-2010年，中国保险市场保费收入年均增速高达23.87%，赔付支出年均增速达到20.49%。总的来看，这一阶段保险市场仍以保费规模扩张为主，赔付支出随着保险市场的发展逐步扩大。2011年，原保险赔付支出达到3929亿元，除2022年因疫情原因赔付支出负增长0.79%外，到2023年长期保持快速 增长态势。2023年，中国保险市场原保险赔付支出达到18883亿元，自2011年以来年均增长率高达13.98%，而同期年均保费收入增速降至11.20%。当前，赔付支出增长率已超过保费收入增长率，保险赔付成为改善保险服务、夯实保险价值的重要动力。 图1-12001-2023年中国保险市场保费收入与赔付支出（亿元、%）资料来源：《中国保险年鉴2023》和国家金融监督管理总局官网。 （二）财产险和人身险赔付支出结构 按照保险标的不同，保险产品分为财产保险和人身保险。保险赔付支出从总体上包括财产险和人身险的赔付支出。据国家金融监督管理总局统计信息，如图1-2所示，截至2012年底，财产险赔付支出达到2816亿元，同期人身险赔付支 出达到1900亿元。2014年，财产险赔付支出3788亿元，仍高于人身险赔付支 出3428亿元。2015年，人身险赔付支出开始反超财产险，人身险赔付支出4480亿元，财产险赔付支出4194亿元。2016年以来，人身险赔付支出在大多数年份高于财产险，个别年份财产险赔付支出小幅超过人身险。截至2023年末，人身 险赔付支出达到9712亿元，财产险赔付支出达到9171亿元。此外，基于人身险的长期储蓄性质，财产险的短期赔付性质，财产险赔付支出相对于保费收入的比重远高于人身险。 图1-22012-2023年财产险和人身险保费收入与赔付支出（亿元）资料来源：国家金融监督管理总局网站。 （三）财产保险公司分险种赔付支出结构 财产保险公司业务范围主要包括企业财产保险、家庭财产保险、机动车保险、工程保险、责任保险、信用保险、保证保险、船舶保险、货物运输保险、特殊风险保险、农业保险、短期健康保险、短期意外伤害保险等。如表1-1所示，2022年，财产保险公司车险赔付支出5203.73亿元，同比下降4.02%。尽管近年来车险保费规模占财产保险公司的比重有所下降，但车险赔付支出占财产保险公司赔付支出的比例仍达到56.79%。同时由于2022年疫情期间车辆使用率下降，当期车险赔付支出小幅下滑。将车险之外的其他险种界定为“非车险”，2022年财产保险公司非车险赔付支出3960.06亿元，同比增长12.33%。其中保证保险、健康保险、农业保险、责任保险赔款支出同比分别增长28.96%、16.77%、20.64%、10.32%，健康保险、农业保险的赔付支出分别达到1124.39亿元、869.06亿元，是非车险赔付支出最高的两个险种。在财产保险公司大力发展健康险的情况下， 健康险赔付支出亦保持较快的增长速度。企业财产保险、家庭财产保险、工程保险、信用保险、船舶保险、意外伤害保险等险种赔付支出同比减少。 表1-12022年财产保险公司分险种赔付支出（亿元、%） 项目 本年累计 同比增速 赔款支出 9,163.78 2.42 1．企业财产保险 257.29 -11.79 2．家庭财产保险 41.26 -12.74 3．机动车辆保险 5,203.73 -4.02 其中：交强险 1,787.28 4.73 4．工程保险 71.44 -12.07 5．责任保险 512.25 10.32 6．信用保险 105.56 -19.55 7．保证保险 512.88 28.96 8．船舶保险 32.96 -12.35 9．货物运输保险 83.00 10.18 10．特殊风险保险 27.02 27.94 11．农业保险 869.06 20.64 12．健康险 1,124.39 16.77 13．意外伤害保险 202.77 -1.21 14．其他险 120.19 34.45 资料来源：中国保险行业协会《2022年保险市场观察》。 （四）人身险分险种赔付支出结构 按照《保险法》的业务分类，人身保险包括寿险、健康险和意外险。根据《中国保险年鉴2023》，如图1-3所示，2001年，寿险业务给付支出达到203亿元， 同期健康险赔款与给付支出达到34亿元，意外险赔款支出达到29亿元1。2001 1保险公司会计统计口径一般将短期保险赔款记为赔付，长期保险记为给付，因此《中国保险年鉴 年寿险赔付支出是健康险的5.97倍。随着健康险业务的不断发展，健康险赔款与给付支出和寿险给付支出的差距不断缩小。2021年，健康险赔款与给付支出达到4029亿元，同期寿险给付支出为3540亿元，健康险业务赔付支出第一次超过寿险。2022年在疫情影响下健康险赔付支出负增长10.65%，但赔款与给付支出达到3600亿元，占当年寿险给付支出3791亿元的94.96%，健康险赔付支出和寿险的差距较小。 图1-32001-2022年人身险分险种赔款和给付支出及其增长率（亿元、%）资料来源：《中国保险年鉴2023》。 二、中国保险市场理赔与消费者投诉 保险监督管理部门建立保险消费投诉处理机制，定期公布保险公司被投诉情况，督促保险公司切实保障消费者合法权益。理赔纠纷是消费者投诉的一个主要 2023》在这部分有赔付、给付的不同术语。 领域。从消费者投诉的角度分析中国保险市场理赔，有助于全面认识当前保险理赔存在的问题和改进的方向。 （一）保险公司理赔纠纷投诉 2017年，原保监会调整《中国保监会保险消费投诉情况通报》的口径和内容》，针对消费者反映比较突出的问题设置了“销售纠纷”和“理赔纠纷”通报项目。如表1-2所示，不同年份、不同季度理赔纠纷案件没有明显规律，往往与当年市场热点事件相关。从完整年度来看，2019年全年财产保险理赔纠纷案件数量达到37392件，2021年为46644件，2022年则为30430件。从占比来看， 2021年第四季度财产保险理赔纠纷占财产保险公司投诉总量的73.74%，同期人身保险仅为10.53%。2023年第一季度财产保险理赔纠纷占财产保险公司投诉数量的比例进一步提升至84.4%，尽管同期人身保险公司理赔纠纷数量数据不再公布，但同期在涉及人身保险公司