支付创新 ： 美国医疗保健模式的下一个前沿

支付创新：美国医疗保健模式的下一个前沿 支持 关于本报告 支付创新：美国医疗保健模式的下一个前沿是《经济学人》Impact的一份报告，该报告调查了美国替代医疗保健支付模式的结构、细微差别和影响。考虑到美国卫生系统的复杂性和分散性，我们试图分析当前占主导地位的支付系统的局限性以及可能塑造美国医疗保健未来的新兴替代方案。 美国各地的学者和医护人员接受了采访，以帮助进行这项分析，我们衷心感谢 以下参与者的时间和对这项工作的贡献（按字母顺序 ）： •ElliottFisher，达特茅斯学院医学与健康政策教授 •伊丽莎白·福勒，医疗保险和医疗补助创新中心副管理员兼主任 •HoangmaiPham，特殊护理研究所所长 •：，肾脏病学家，威尔康奈尔医学院人口健康科学和医学助理教授，威尔康奈尔医学院卫生服务研究员 •梅丽莎·奥康纳，M.LouiseFitzpatrick被授予维拉诺瓦大学社区和家庭健康护理教授，贝蒂·艾琳·摩尔护士领袖和创新者奖学金 •AlanSager，波士顿大学卫生法、政策和管理教授 这里没有列出的各种利益相关者感谢他们的贡献，并推荐给该领域的专家和其他资源。这项工作是由退伍军人事务部（VA）护理和支付创新中心委托进行的，由经济学家影响进行。 Contents 2 关于本报告 4 执行摘要 7 背景 8 服务收费：需要新思维 12 替代支付模式 14 捆绑（基于情节）付款 17 全球（按人头支付） 19 绩效工资 22 负责的护理组织(ACO) 26 结论：美国医疗保健支付的新模式 30 附录1：方法论 31 附录2：患者示例 36 附录3：美国支付模式格局 39 参考文献 执行摘要 美国在人均卫生支出方面处于世界领先地位，但在结果，复杂性和成本方面，其效率最低。患者与健康相关的自付支出是破产的主要原因，通常会使 社会经济上处于不利地位的人最不能够获得负担得起的医疗支持。 Thedominantmodelforpayments,fee-for-service(FFS),compensatesprovidersforeverygoodandserviceapatientreceives.Thismodelisbasedontreatingpeopleaftertheyget sid,astherearenewincentiusforkeepingpeoplehealth.ProvidersareincentivizedbytheFFSmodeltoprovideahighlyvolumeofgoodsandservicestopatients,whetherthecareiswarrantedorbeneficial. Further,thereislittleemposedonprevenativeand 对患者所需的长期健康商品和服务的需求。除了优先考虑可收费治疗而不是良好的健康结果外，保险公司还可以对费用进行竞争，并为患者留下意想不到的治疗账单。1这给患者带来了太多的财务风险，并导致越来越多的人呼吁采用替代支付模式（APM） ，将风险从患者或付款人（保险公司）转移到提供者，并试图将其持有更多 负责护理的质量和成本，而不是提供的服务量。 尽管自医疗保险改革以来，APM已经以某种形式存在。 直到1980年代，患者，倡导者，决策者和付款人才对其降低成本和改善结果的潜在价值达成了共识。专家认为，APM看起来会增长（见图2），可以改革美国的健康支付生态系统。一些APM包括 每次护理的捆绑付款，例如住院住院或大多数健康维护组织（HMO）。无论医疗保健如何，HMO都会给予统一付款 使用，旨在提供更公平的风险分担和更合理的激励等好处，但它们也有弊端。2例如，按绩效付费可能会阻止提供者为健康需求更复杂的弱势群体提供服务 。这也可能导致诊断的“博弈”，以增加医疗案例，从而提高干预的财务价值。 “美国在人均卫生支出方面处于世界领先地位，但在结果，复杂性和成本方面都是效率最低的医疗系统之一。 此外，捆绑付款模式，也称为基于事件的付款，为解决医疗事件所涉及的所有护理提供价格，例如心脏病发作，人工和分娩或联合更换。这种模式将护理成本和质量的财务风险从患者转移到提供者，因为通过共享储蓄获得的奖金现在是偶然的 onhowprovidersaddressqualityofcareandcoordinationofcare.ButwhilemanyfocustheirattentiontothechallengesofAPM,most 忘记行政任务的增加，这项研究与医生的高倦怠率有关。3,4 然而，总而言之，美国对APM的兴趣正在重振，这表明利益相关者 signedaneedforalternativepaymentoptionsthanthosecurrentlyinexistence.Thefactthatpaymentmodelsvaryacrosswell-performedhealthsystemsinOECDcountriesshowsthereisnoonemodelthatyieldthebestresults. 例如，瑞典和意大利的卫生系统结构各不相同。这两个国家的提供者支付模式各不相同，主要依靠按人头计算，或在某些情况下依靠小时工资。5,6 瑞典和意大利的健康结果都比美国好，在预期寿命 ，心血管疾病，慢性呼吸系统疾病，癌症和糖尿病的死亡率方面名列欧洲前五名，尽管与美国相比，这两个国家的GDP支出减少了近5-8％。7展望未来 ，美国的医疗支付模式格局将由三个关键主题塑造 ，并且应该关注三个关键主题，而不是一刀切的方法。 为了建立一个适用于不同利益和议程的包容性模式，利益相关者的合作和政治意愿至关重要。当卫生系统支离破碎时，系统变得更加复杂和昂贵，激励措施也变得不一致。专家认为，支付改革需要多学科、多部门的方法来利用不同的观点。这不仅包括身份的多样性，例如。性别和种族，但也包括社会工作者，物理治疗师和健康助手的专长，以确保所有行为者都有发言权。 改革还需要政治意愿，通过监管和分配联邦资金，通过在某些情况下降低有缺陷的现状的吸引力，例如通过强制性的APM来加速创新。8 APM应促进数据和IT创新。基于数量的报销不会激励数据和电子健康信息的共享。从理论上讲，APM应该鼓励它，因为它们需要高质量的数据，例如绩效指标 ，以指导基于价值的系统中的支付。由于他们需要提供实时的、患者级别的质量数据，允许近乎实时的决策，不同模型的结构和政策要求可能需要更先进的数据和IT生态系统，包括通用标准、互操作性和可用性 ，以及数据生产和支付之间更短的滞后。9-11该模型还需要医疗保健人员的适当技能提升，以允许他们使用IT/数据系统。 所有支付模式都需要通过更好的风险度量来解决不平等问题。运作不佳的支付系统增加了医疗保健不平等 ，激励措施偏向于提供较低奖励比率的弱势人群和地理区域。新的支付格局 将需要更好的风险调整控制措施和机制，以确保美国的卫生系统无论社会经济状况如何都能为所有人服务。一位作者认为，放弃现状并采用替代模式将导致美国的成功故事，在美国，医疗保健是多元化，多样化和蓬勃发展的。12 没有一个完美的模式，变革需要所有利益相关者的密切参与来设计正确的系统。多利益相关者的方法对于确保解决目前导致高成本和低效率的FFS和APM中的分散问题至关重要。然而，为了实现这一目标， 来自不同背景和学科的领导者之间的协调和对齐将需要发生。通过共同努力，利益相关者将能够对美国卫生系统的持续挑战有一个整体的看法。 此外，可以为所提供的特定服务设计混合模型，就像我们在绩效薪酬（P4P）和捆绑支付的组合中看到的那样。 背景 在健康上花费更多并不一定等同于更好的结果。13,14尽管美国目前在人均医疗支出方面处于领先地位，但它在历史上一直是世界上效率最低的医疗保健系统之一 ，在获取，公平和行政效率方面排在最后（表1） 。15,16美国经历了最高的利率 可预防的住院和可避免的死亡，以及最高的慢性病负担。13患者不仅经历高水平 疾病负担，他们也遇到了财务挑战。目前排名第二 在人均自付医疗支出中，患者可能因此面临巨额债务大约7900万美国人有某种形式的医疗债务，一个例子是那些在保险网络之外寻求护理的人，他们可能会支付意想不到的费用。17,18至关重要的是，我们必须在考虑健康支出时纳入健康的社会决定因素，这些因素直接导致高达80％的健康结果。19一项研究报告称，美国在2017年至2019年期间在针对健康的社会决定因素的社区计划上花费了近25亿美元，而2019年的国家卫生支出为3.8万亿美元，这是一个较低的投资水平。20,21 随着该行业努力应对显著的低效率、高支出和糟糕的健康结果，越来越多地推动 支付护理费用的新方法。APM的日益普及以及循证和具有成本效益的护理的重要性日益提高 已经揭示了传统FFS报销系统的重大问题。根据美国医学协会使用其医师实践基准调查数据的政策研究观点，在2014年至2020年期间，FFS系统始终占实践收入的近70％。22这表明FFS仍然是最普遍的付款方式。 表1：美国、欧盟和经合组织的经济和健康比较 经济指标 美国 EU OECD 人均GDP（美元）（2021年） 69,288 38,234 42,099 卫生支出占GDP的百分比（2019年） 16.8 9.9 12.5 人均自费支出，单位：美元（2019年） 1,235 686 539 指标,运行状况 美国 EU OECD 预期寿命，年数（2020年） 77 80 80 每千人婴儿死亡率（2020年） 5 3 6 每100,000产妇死亡率（2017年） 19 6 18 心血管疾病，癌症，糖尿病或慢性呼吸系统疾病的死亡率在30至70岁之间（％）（2019年） 13 12 11 糖尿病患病率（占20至79岁人口的百分比）（2021年） 10 6 9 来源：世界银行开放数据7 服务收费：需要新思维 1965年医疗保险和医疗补助计划的创建奠定了传统按服务收费模式。23,24在这种方法中，从个人医疗程序到药物的每个护理单位都按单位收费。例如，患者可能会寻求慢性背痛的护理。 患者每次见到初级保健提供者(PCP)时，都有就诊、止痛药和专家随访的个人费用-示例患者见附录2。25因此,无论患者的健康结果如何,基于医疗保险受益人的医疗计费系统内的预定代码(医师费用表)来支付PCP就诊 。26这种方法最初被Medicare所接受，但公共和私人付款人后来采用了收费表。27 FFS模型有几个结构性缺陷。由于医生是按数量和单位成本支付的，所以激励最小 一项医生报告的调查报告显示，近20%的医疗护理被认为是不必要的，“包括22.0%的处方药，24.9%的测试和11.1%的程序”。28由于支付和报销结构取决于最大化使用和成本，因此在实践中进行创新的动力有限，重新设计可以以较低的成本改善患者的获取和护理。29根据医学院的数据，美国每年在账单上花费近2480亿美元 和保险相关的费用，是需要的两倍。30 FFS模式除了提供专业动机来照顾好患者之外，没有任何护理协调的动机（表2）。PCP为他们提供的每项服务付费，并且可以向专家咨询是否需要护理 。 由于他们为患者治疗特定疾病或病症，如果患者回来寻求额外护理，临床医生将继续获得每次干预和每次治疗的额外费用 传统FFS不提供机制 质量问责制；相反，它创造了一个医生、医院 、保险的空间 当事情出错时，公司和制药公司能够互相指责，使患者处于危险之中并导致成本上升。没有必要协调优质护理以改善结果，因为患者的增加 访问是经济激励。26“激励措施不是为了阻止人们来看你，”医学，社区和家庭医学与健康教授ElliottFisher说 达特茅斯研究所和盖泽尔医学院的政策。“保持人们的健康对你的初级保健实践不是一件好事，因为你想让他们回来。” 碎片可以沿着许多维度发生。 Itreferstohealthcarethatfoc