医药行业政策系列专题2023医保政策回顾：保基本、促创新、强监管

医药政策系列专题 2023医保政策回顾：保基本、促创新、强监管 2023年12月01日 总体方针：保基本、促创新、强监管。2023年1月全国医疗保障工作会议 推荐 维持评级 总结了近五年我国医疗保障工作成果，并指出了2023年医保工作将继续围绕保基本、促创新、强监管展开，包括：进一步巩固拓展医保脱贫攻坚成果；切实做好实施“乙类乙管”后新冠感染患者治疗费用医保工作；加强生育医疗费用保障；持续加大基金监管及飞行检查力度；持续挤压药耗虚高价格水分；开展新批次国采，扩大地方集采覆盖品种；引导新冠治疗药品合理形成价格；进一步扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围；推进扩大长期护理保险制度试点；健全失能等级评估标准体系全面建立职工医保普通门诊统筹；谋划门诊高血压、糖尿病“两病”用药保障机制向其他病种扩容；有序推进医保引导分级诊疗、医保省级统筹等基础性、长远性重大改革。 分析师王班 医保基金：稳步增长，收支平衡，加强常态化监管。2023年1-10月，全国医保基金稳步增长，收支平衡，医保基金总收入26187.73亿元，同比增长10.6%；医保基金总支出22531.36亿元，同比增长17.4%。2023年5月，国务院办公 执业证书：S0100523050002邮箱：wangban@mszq.com分析师王维肖执业证书：S0100523100004 厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，2023年7月， 邮箱：wangweixiao@mszq.com 国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2023年医疗 相关研究1.医药行业动态报告：2023Q3基金持仓分析：关注医药板块回暖-2023/11/302.医药行业动态报告：GLP-1口服药物研发进展不断，关注相关领域投资机遇-2023/11/283.医药行业动态报告：自免专题研究（一）：IL-4R单抗治疗特应性皮炎进展不断-2023/11/274.医药行业周报：医保谈判预期降价温和，关注创新药方向投资机遇-2023/11/275.医药行业点评：国内呼吸道疾病患病提升，关注相关产品放量-2023/11/24 保障基金飞行检查工作方案》，推进医保基金常态化监管与常态化飞检。 医保目录调整：谈判续约边际优化，关注年底医保谈判落地。2023年1月， 《2022年医保目录》顺利落地，新增竞价药品的平均降幅为57.6%，最高降幅为80.9%，紧扣政府导向与药品临床需求，衔接新药审评审批。2023年6月起，2023年医保目录调整工作稳步推进，7月公布的医保谈判续约政策边际优化，预计本次医保谈判降幅温和，建议关注年底医保谈判落地及新版医保目录公布，看好医保助力创新药放量，促进企业业绩增长。 集中采购：国家集采继续稳步推进，关注省际联盟集采“填空”“补缺”。2023 年，第八批、第九批国家集采相继落地，降幅稳定符合预期，存量企业集采压力逐步趋于平缓。关注省际联盟集采的“填空”和“补缺”，湖北牵头全国首批中成药集采落地，降幅符合预期；江西牵头开展于扰素省际联盟采购，规则利好独家品种，关注年底落地情况；第三批国家组织高值医用耗材集采降价边际趋缓，价格形成机制优化，关注年底落地情况。 医保支付改革：继续推进完善DRG/DIP改革。完善按疾病诊断相关分组 （DRG）/病种分值（DIP）支付方式有关的权重、费率动态调整机制；加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管，应用新技术赋能基金监管；多地着力完善DRG付费相关政策。 医疗保障：取消医保不合理限制，加强便民保障。继续推进2022年底国家 医保局印发的《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》。进一步做好新冠疫情患者医疗费用保障工作。全国跨省异地就医工作取得阶段性成效。国家医保局推出首批十六项医保服务便民措施。 投资建议：看好医保相关政策不断完善，政策整体趋于稳定、透明，有利于 稳定企业和市场预期；看好医保相关政策边际转暖；建议关注迈瑞医疗、恒瑞医药、百济神州、药明康德、药明生物、长春高新、智飞生物、爱尔眼科、祥生医疗、华大智造、迈得医疗、通化东宝、甘李药业、华润三九等。 风险提示：政策执行风险；政策监管风险；医保控费风险；市场销售风险； 研发申报风险。 目录 1总体方针：保基本、促创新、强监管3 2医保基金：收支平衡，推进常态化监管5 2.1全国医保基金收支平衡，医保支出同比增长17.4%5 2.2扎实推进医保基金使用常态化监管5 2.3推行飞行检查常态化，深度净化基金运行环境。8 3医保目录调整：谈判续约边际优化，保基本与促创新并行10 3.1《2022年医保目录》顺利落地10 3.22023医保目录调整工作方案稳步推行12 3.32023医保谈判续约政策边际优化13 4集中采购：国家集采继续稳步推进，关注省际联盟集采“填空”“补缺”16 4.1推进集采扩面，加强价格治理，提高精细化管理水平16 4.2国家集采稳步推进，降幅稳定符合预期，集采压力趋于平缓18 4.3关注省际联盟集采“填空”、“补缺”20 5医保支付：继续推进完善DRG/DIP改革24 5.1完善DRG/DIP动态调整机制，加强医保基金智能审核和监管24 5.2多地着力完善DRG付费相关政策24 6医疗保障：取消不合理限制，加强便民保障26 6.1全面排查并取消医保不合理限制26 6.2进一步做好新冠疫情患者医疗费用保障工作26 6.3全国跨省异地就医工作取得阶段性成效27 6.4实施医保服务十六项便民措施28 7投资建议30 8风险提示31 插图目录32 表格目录32 1总体方针：保基本、促创新、强监管 医药行业一直以来受到严格的政策监管，近几年围绕医保、医药、医疗“三医联动”的医疗改革持续推进。其中，医保体制改革涉及到医保谈判和集中采购等方面，在近几年不仅直接影响企业业绩，也对行业生态产生了深远的影响，因此关注医保政策推进及边际变化的重要性不言而喻。因此，我们系统回顾了2023年医保 政策，整体来看，医保目录调整和国家集中采购政策已经进入了稳定期，并且2023年医保续约谈判方面政策发生明确的边际转暖，省际联盟集采的“填空”“补缺”将成为下一个关注点；DRG/DIP支付改革进入到了推进期，医保基金强监管或将成为近期重点工作方向。 年初医保会议总结成果并布置全年工作。2023年1月12日，全国医疗保障 工作会议在北京召开。会议总结近五年我国医疗保障工作成果，并指出了2023年医保工作将继续围绕保基本、促创新、强监管展开。 过去五年我国医保工作成果颇丰。过去五年，我国医保脱贫攻坚助力近千万户因病致贫家庭精准脱贫，实现1亿多脱贫人口“基本医疗有保障”，医保目录内药 品数量较2017年新增618种；我国药品价格指数连续5年下降。集采品种中使用高质量药品的患者比例从50%提高到90%以上；在广大参保群众获得感持续增强的同时，药品“带金销售”的空间持续被压缩，越来越多药品生产企业走上重创新、重质量的发展新路；医保基金监管初步形成对欺诈骗保的强大震慑辅助用药等被滥用的情况初步逆转，助推医疗卫生事业走上健康发展的道路。 2023年医保工作将继续围绕保基本、促创新、强监管展开。会议指出，2023年将进一步巩固拓展医保脱贫攻坚成果；切实做好实施“乙类乙管”后新冠感染患者治疗费用医保工作；加强生育医疗费用保障；持续加大基金监管及飞行检查力度；持续挤压药耗虚高价格水分；开展新批次国采，扩大地方集采覆盖品种，实现国家和省级集采药品数合计达到450个；引导新冠治疗药品合理形成价格；进一步扩大普通门诊和门诊慢特病费用跨省联网定点医疗机构覆盖范围；推进扩大长期护理保险制度试点；健全失能等级评估标准体系全面建立职工医保普通门诊统筹；谋划门诊高血压、糖尿病“两病”用药保障机制向其他病种扩容；有序推进医保引导分级诊疗、医保省级统筹等基础性、长远性重大改革。 2023年7月28日，国家医保局、财政部、国家税务总局发布《关于做好2023 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，相较于2022年版文件，新增“扎实推进参保扩面”、“推动省域内‘双通道’处方流转电子化”、“持续推进实施全国医药价格监测工程”等内容。进一步合理医保筹资标准：2023年居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准达到 每人每年380元；完善医保支付管理方面提出具体的量化指引：按照《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》要求，扎实推进支付方式改革，2023年底不少于70% 的统筹地区开展实际付费；并对药品监测、经办管理服务、医保助力乡村振兴等方 面提出新的工作要求。 重点政 策内容 2022 2023 表1：2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知 筹资标准 人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元， 坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，尽力而为、量力全面落实医疗保障待遇清单制度，促进制度规范统一、待遇保障均待遇保障机制而行，统筹发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合衡，实施公平保障。有条件的省份要继续实相关工作基础，稳步推进 保障效能。基本医保省级统筹。 同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。 2023年居民医保筹资标准为1020元，其中人均财政补助标准达到 每人每年不低于640元，个人缴费标准达到每人每年380元。 参保扩面 — 实施精准参保扩面，聚焦重点人群、关键环节，加大参保缴费工作力 度，确保应参尽参。 医保助力乡村振兴 — 巩固提升“基本医疗有保障”成果，稳定实现农村低收入人口和脱贫人 口参保率达到99%以上，强化三重制度综合保障效能，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线。 医保支付 持续推进医保支付方式改革，扎实落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，加快推进DRG/DIP支付方式改革，覆盖辖区至少40%统筹地区。 按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，扎实推进支付方式改革，2023年底不少于70%的统筹地区开展实际付费。 “双通道” 电子化 — 进一步完善和规范谈判药品“双通道”管理，2023年12月31日前，要依托全国统一的医保信息平台电子处方中心，建立健全全省统一、高效运转标准规范的处方流转机制，推动省域内“双通道”处方流转电子化，提升谈判药品供应保障水平。 集中采购 2022年底国家和省级（或跨省联盟）集采药品品种数累计不少于350个，高值医用耗材品种累计达到5个以上。 重点指导各省(自治区、直辖市)开展国家集采以外的化学药、中成药以及神经外科、体外诊断试剂等药品耗材集采。持续完善医药集采平台功能，强化系统落地应用，持续提升药品耗材“网采率”，提升集采 平台统一服务水平。 药品价格监测 — 持续推进实施全国医药价格监测工程，开展重点品类药品和医用耗材常态化监测和监测预警，优化医药价格指数编制，推进招采与价格数据跨系统应用和综合治理。 医保基金监管 要加快建设完善医保基金监管制度体系和执法体系，推动建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。 实施医保基金监管安全规范年行动。开展医保基金监管综合评价，做实基金常态化监管，持续开展飞行检查。加强医保基金管理，强化医保基金预算严肃性和硬约束。做好医保基金风险预警分析，提高基金管理水平，强化基金风险防控。健全医保经办服务体系，大力推进服务下沉，不断提高基层服务覆盖面。落实异地就医结算，强化跨区域业务协同机制，稳步提高住院费 用跨省直接结算率，推进高血压、糖尿病等5种门诊慢特病费用跨省 经办管理服务— 直接结算县域可及。强化两定机构协议管理，落实费用监测和审核结算。通过医保经办系统练兵比武活动，提升经办队伍能力，提高经办 服务水平。 资料来源：国家医疗保障局，民生证券研究院整理 2医保基金：收支平衡，推进常态化监管 2.1全国医保基金收支平衡，医保支出同比增长17.4% 全国医保基金稳步增长，收支平衡。2023年1-10月，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入26