医保专家交流纪要–20230222

要点：广州22.12月落地医保改革，个账缴付降低，统筹资金增加，门诊统筹待遇大幅提升。 体现在：1.门诊最高支付限额由月度300元（余额不累计）提升至年度7200元-10100元；2.门诊医保范围此前只覆盖医保的药品目录中的一部分，改革后将医保的药品、检查检验、耗材目录也全部纳入；3.22年设置国谈新特药单行支付，国谈药品不计入普通门诊的支付限额。 改革后明确受益：1.检查检验项目，CT/MRI/B超/IVD等；2.国谈新特药；3.对同通用名的高价药的使用没有拉动，有新增临床价值的升级药物，有拉动。 研究员感受：2020-21年国务院提出降低个账/优化门诊统筹后，22年31省均已发布相应措施并陆续落地中。本轮医保基金改革实现约4000亿规模个人账户资金向统筹账户的腾挪，并明确向门诊倾斜。 门诊支付扩容背景下，检查检验项目和部分药品存受益空间。 药品领域初步定位至国谈新特药、以及有临床获益的新慢病用药，具体标的范围待进一步研究。广州本次医保收入/支付改革的内容，本医院落地执行的时间？ 2020年-2021年，国家出文件提出调整职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障制度。广东省是2021年12月31号出了文件，要求22年21个地市完成门诊改革。 广州是2022年12月1号开始实施，个账划入的方法调整+调整了参保人待遇。 个账纳入方法调整：改革前单位缴费的8%拿一部分放在统筹，另一部分放到个账，个人缴费2%全部是划到个账。改革后，单位缴费的比例从8%调整到6%，缴费的钱全部放到统筹基金，个人缴费2%放进个账。 此外会拨款放进退休职工的个账，改革前是4.1%放到个账，现在拨款2.8%放到个账，400元多一点降到160多元。 统筹基金的池子扩大，提高参保人待遇：1.门诊最高支付额度大幅提升：以前三级医院每个月最多报销300元，这个月没用完不滚存到下个月。 现在取消了月度变为年度，金额大幅提升，原来1年是3600，现在在职1年最多报7200，退休报销10100；2.门诊的支付比例提高：参保人基层医院报销比例是从80%提高到85%，三级医疗机构从65%提高到70%；3.扩大了普通门诊的支付范围：以前报销只能报销部分药品的药费 （医保下的二级目录），现在扩大到全部三个目录，药费、检查检验、耗材，和住院的目录范围是完全一致的；例如以前门诊做CT或者B超，以前0报销，改革后只要在医保三个目录内都可以报销的，例如做CT1000多，都是可以按比例报；4.除了普通门诊外，一类门特（二十多个病种，包括常见慢病高血压糖尿病高血脂慢性肾功能不全等），在三级医院报销比例从65%提高到70%；门特不占用普通门诊的报销额度；没有起付线，每个病种上限不一样（高血压每月200元，恶性肿瘤没有上限，器官移植后抗排异反应的每月几千元上限）。 二类门特（恶性肿瘤放疗化疗靶向治疗免疫治疗器官移植后抗排异丙肝抗病毒等），报销比例没有变化。门特具体到每个病都有自己的药品目录，不是国家医保目录内的都能报。 5.降低住院的起付标准：以前在职/退休职工住院起付线1600/1120元，现在均下调到1000元；6.增加了大病保障：以前职工会单独缴费补充医疗，享受补充待遇，超过2000自费后可以启用补充医疗，再帮病人报销70%；改革后，单位不需要另外去买补充医疗，交了基本医保，默认有补充医疗待遇。 把补充医疗和重大疾病补助进行了合并，称为“职工大额医疗费用补助”；改革对医院/医生/患者行为的改变？国谈药物使用更顺畅。 2016年推出国谈药，很多新药、特药、靶向药、免疫治疗药物，降价价格还是很贵，医院不愿意用，因为首先门诊次均费用和次均药费上涨，住院是按病种付费，算进去住院总费用容易超标。 所以价格下来量没有上去，国谈药进院的最后一公里没有打通；1.22年出台了单行支付的政策（广州22年3月落地，可以追溯22年1月的费 用），病人来到门诊就医，使用国谈药，第一，患者使用的报销比例参照住院的报销比例（比门诊高），第二，使用的金额是不占用普通门诊的年度最高限额的（普通门诊退休职工年度最高是10100，国谈药很多一次是5k-6k用药费用，不占用10100额度）。 2.此外，医院方面也松绑，国家绩效考核，考核医院门诊次均费用、门诊药费升幅的时候剔除国谈药，DRGS是另外算国谈药，医生方面用药受限不存在的。 3.此外，以前肿瘤病人CT复查B超都不可以报，现在都能报了。对门诊检查和日间手术的影响？ 1.主要在CTMRB超这些检查项目，很多患者是因为XX查因来门诊就诊，不可避免做辅助检查，以前报不了，现在可以报销了。门诊IVD的项目以前也不报，现在也可以报了。 新增报销会否带来检查量提升还要监测，因为以前也开，只是不能报。 2.日间手术：收费构成是手术费和耗材的使用，以前不能报销。 改革后，现在门诊的报销范围扩大了，都可以纳入报销范围了。 但是广州本地此前有对日间手术的鼓励，在门诊开展指定的32个日间手术（拆骨折内固定钢板，小肿物切除，乳腺良性肿瘤的微创手术等）是按照住院比例报销的。 3.药：对基本的通用名的药物，没集采的原研药也是按照集采后的标准报销，超出的钱要患者自己付。对同通用名的高价药的使用没有拉动。 升级的药，有新增临床价值的，有拉动。改革后门诊对住院的替代效应？ 此前有患者门诊做术前检查或不舒服查因，例如CTMR，在门诊报不了，可能会办住院（医保定义为低标入院，骗保行为）。本院也有此现象。 门诊报销了之后可以解决一部分这个问题。 单行支付能多大程度缓解国谈药进院难的问题？ 广州市医院，对病人的单行支付是22年1月开始，但22年对医院还是打包进总费用考核，医院顾虑还是很大。 但是23年1月1号以后，对医院的考核，国谈药也是单独计算了（只有广州北京等地实施，很多地方都还没有）。中西药品品规不超过1500种的品规限制，也是剔除国谈药来计算了。 医院所有的顾虑都打消了。 医院职工医保和居民医保各占多少？ 本院就诊患者职工医保和居民医保人数是10：1，广州的大医院应该都和本院差不多。门诊也只有中小学生的居民医保能定点到本院，其他的居民医保只能定点到社区医院。 附：广东省医保改革相关文件http：//www.gov.cn/xinwen/2022-01/18/content_5669071.htmhttp：//www.gd.gov.cn/zwgk/zcjd/bmjd/content/post_3765751.htmlhttp：//www.gd.gov.cn/zwgk/wjk/qbwj/yfb/content/post_3765708.html