医保局专家交流纪要–20230219

医保局专家Q：对药店纳入门诊统筹政策的理解？ 本次政策是对前期个账改革的补充，从大方向上是提高人们医疗保障水平的重要举措。 因为从全国角度来看的话，大部分地方还是没有完成职工医保门诊统筹，更不用说把零售药店纳入统筹管理。像宁波等个别城市之前就进行了先行尝试，相对走在全国先列。 把药店的零售药品纳入门诊统筹，我个人觉得是势在必行的，因为如果光是把医院的门诊纳入到统筹里面、而不把药纳入进去，那么也会使改革属于一个局部的，而不是一个完整性的。 后续的影响确实会促进处方外流，也就是我们行业内说的外配，外配也是对于医疗机构开取药品的补充。 从现实情况来看，包括前期的集采、卫健部门药品采购等并不会完全覆盖到所有的医保药品目录品种，所以药房对于门诊配药也是一个补充性的角色，在日常生活中也为购药提供便利。 所以对于处方外配的影响会随之而来，只不过需要合理地引导，往更合理合规的方向去走。Q：这一次文件里有提到对于统筹报销的药品药房可以按需进行配送，只要运费自费就可以了。是不是未来O2O平台上也可以使用统筹医保在定点药房中买药？ 个人观点是趋势肯定是这样子，但是目前为时尚早。 广州、杭州目前已经暂时是上线了用医保线上结算，所谓的医保线上结算推进的进程也有近10年的时间，我们宁波在今年也实现了网上医保购药，但是目前来看监管是空白的。 为了先去打通而不至于带来过高监管压力，目前大部分上线都是OTC药品。 个人觉得可能在近几年内还是要先完成门诊各项统筹改革，然后再去考虑下一步会不会把统筹放在线上。目前包括广州杭州可能开试点比较早，应该有两年的时间，较多老百姓养成了网上购买OTC药品的习惯。那么宁波因为时间比较短，也就一个多月，消费习惯还没有养成，政府部门也没有扩大去宣传。 这些试点更多还是因为新冠放开了以后线下购药不方便，所以开通了线上平台。 但是随着新冠疫情改善了以后，线上购药结算也没有说是那么必要，所以现在只是开通了渠道，没有广泛纳入更多药店。 Q：未来对于互联网医药（B2C类型）是否也会开放医保报销？存在可能性，但是牌照不一定直接放给京东阿里。 目前宁波、广州、杭州、其实都是支付宝在做，就是说这个渠道是没有问题的，但是大量牌照放给他们的话会因监管问题考虑慎重。 Q：统筹限额？ 要根据每个地方当地政策来。 像宁波统筹是不设上限的，但其他很多地方包括近期武汉的改革设置了上限。 所以药品在药店的支付还是要跟着当地职工医保的门诊报销政策去走，不会在这个基础之外另外给他放一个专门药店的额度。 Q：统筹限额的额度与个人医保的削减是否一致？这个不能去对等比较。 因为对于某一个个体来讲的话，如果有长期服药的需求，原先门诊各项额度如果不足以覆盖门诊就医费用，那开通了药店统筹是划算的。但是如果换一个人身体好的人，门诊统筹部分足够cover费用，那个账减少对他而言是损失。Q：统筹限额如何设置才能补上个人医保削减的部分？ 目前宁波的政策统筹报销是无上限的，这个政策已经实行了10多年了，所以对宁波来讲原有政策非常友好，现在的门诊统筹改革宁波还没有新的政策出来。 其他城市设置上线都是要经过当地前几年数据为基础进行模型测算的，例如前几年每年门诊中统筹支付了多少，平均人均多少，个人负担多少等。 Q：宁波处方外流的比例如何？ 非常高，虽然没有具体的数据，但是宁波的参保人已经非常习惯处方外配的模式。 一个现象是，现在很多社区卫生服务中心包括卫生院几乎成为了给居民专门配处方的地方。 Q：武汉药店在个账和统筹使用上的变化？ 武汉现在门诊政策是有限额的，限额不高只有4000来块钱。 我不知道他们个账之前缩减了多少，但是从舆论控制的角度来讲武汉确实没有做到一个好的宣春，引起了一些负面的东西。从宁波的角度看武汉政策，会觉得他和原先比确实是把统筹可报的增加了，但是并没有实现对参保人的全面保障。 从全国来看，将来继续推行处方外流的措施，就是个账减少跟统筹增加的比例能不能互相抵消，主要看各地的医保的余额情况。 所以像宁波或者上海这种医保条件相对好一些的地方，可能处方外流的力度就会相对大一些，但是可能一些经济落后的地区这个力度相对就弱一些。 理论上是这样。Q：宁波的个账计入办法是不是还没有改变？单位缴纳的费用是否全计入统筹？ 目前企业在职人员，45周岁以下的只有3.4%计入个人账户，45周岁以上到退休前3.7%计入个人账户，其他所有都是纳入统筹。Q：宁波对于统筹基金是否会就药店和门诊做一个划分管理？ 还是统一管理？ 统筹基金只有一个账户不划分，只不过日常计算上会划分一下。 我们对于门诊额度是定额的，2019年开始所有的医疗机构门诊每年会设置一个定额，如果超过这个定额我们对医疗机构就不再支付了。 这个定额会根据整个宁波统筹区就是前一年门诊发生的额度作为基数，然后设定一个比例，我们原来是7%一个增长比，从而达到控费的效果，但这只是基金池支付给医疗机构的费用控制。 其实对于参保个人账户里面的钱可以理解为一个虚值，不意味着基金里面有多少钱给他专门拔出来。 比如说我的个人账户一年打进2000块钱，我用了100块钱，那么对应的基金池它会支付给医疗机构100块钱，但是我不用到这2000块钱的时候，基金账户不会专门去划一个2000块钱的实际金额。 Q：未来统筹资金钱肯定会越来越多，未来还是像定额的方式进行控制吗？ 支出的话目前还是按门诊定额来管理的，下一步可能会采用apg的付费方式（与医疗机构进行结算的方式）。Q：apg和定额的差异？ 使用定额的话，比如一年给A医院门诊的定额是1，000万，如果当年只做到800万，就相当于A医院帮医保节省了200万，那么会给到一定的奖励给医疗机构（假设）50万，那么今年医保支付给医疗机构的实际基金支出是850万，对应的可能从参保人个账里扣500万，剩下的350万以统筹报销。 APG是按照每个病人人次及平均费用计算。 比如医院一年超过了1000万，假设有1500万，就需要和所有的统筹区内医疗机构产值做一个占比，根据占比来分蛋糕。 Q：宁波医保统筹的药品类型？ 宁波现在只要是医保目录的药品（包括甲类乙类），都纳入处方药，但一定要有机构开药。基层机构开的单子占比是最高的。 有一部分是医疗机构没有这个药，还有一些是辅助用药非针对性的药，看到广告宣传以后也会去基层机构开药。 Q：宁波统筹基金在药店的使用占比？ 对于整个统筹基金池来讲占比不高，不会超过20%，因为我们门诊统筹基金跟住院统筹基金是捏在一起的。 Q：宁波药店申请纳入统筹医保的条件？ 我们是基于浙江省的医疗保障定点零售药店协议管理办法，拟定了一个宁波市的暂行办法。 对于药店只要达到相应的门槛，比如说经营是超过三个月的，有相应的执业药师，符合药监规定，在我们医保范围内就会给他加一些条件，通常以加分的形式来设定。 只要达到我们所设定的最低分值，就可以成为统筹定点。 所以我们现在叫协议管理，已经实施了七八年了，协议实施的第二年第三年开始，每年有大量的零售药店纳入到医保定点范畴里面。 那么宁波市区范围内已经是有大概2200多家的零售药医保定点零售药店，整个宁波大市范围内的话有将近4000家医保定点药店Q：各个地区统筹定点药店数量会不会有限制？ 没有，目前在我们市区范围内还是本着开放公平竞争的原则，让市场自由竞争。 在一些周边的县市是有自己的统筹范围的，它可以制定自己的政策，所以在一些县市的话可能会有一些数量上限制。但是近几年对于药店的药品价格调整政策、医保支付政策以及包括监管加强，导致药店的利润已经大不如前了。 所以限制门诊还有零售药店增加的比例增幅已经是越来越低，相当于就是说通过政策的影响去减缓了要药店总量的一个增加，那么一定的程度上也可以把总体的数量也在一个可控的范围之内。 Q：宁波从第一家门诊统筹药店落地到大规模推进的时间周期？ 很难追溯，协议管理的方式推行了七八年，这之前是原始的行政审批制。自从协议管理了之后，每年的我们市区药店的增加数量都会在200多家。所以这个量的增幅是非常大的。Q：您觉得根据以往经验，从国家医保局发文到各地落实的周期大概多久？这次政策落地的困难有哪些？ 各地的基础和响应速度都不同。 动作快的可能会在一年之内就把政策落地了，有一些基础比较薄弱的或者是持观望态度的、可能会在两年或者三年这个时间再去做这个事情。 落地的困难可能有这么几个方面：①当地的基金支付的能力；②对于原有政策要进行一个重新的修订，这个修订的话也是要基于历史的数据以及对于基金支付能力的一个测算，因为一旦这个政策推出了以后不可能去马上去改正，所以一定要有一个相对准确的数据模型去支持政策；③监管的压力；④宣传方式。 Q：参考海外尤其是日本处方外流的情况，宁波大概是什么水平？ 如果我们要像海外一样实现真正的医药分家处方外流，未来还需要那些举措？ 宁波没有精确的数据，但是明显能感受到至少一半的病人已经非常习惯去处方外配，一开始可能有些参保人不理解，但现在基本已经是习惯了。 最近感觉到外购的比例没有之前高了，主要和集采有关，因为公立医疗机构需要完成集采药品销售的任务，所以医院会给医生下达指令尽量先不外购完成集采任务。 如果是真正的实现医药分家，我觉得在我们这个现有的国情、至少在10年内都不太会。 国内毕竟还是以公有制为主的，公立医疗机构在给病人提供医疗服务，它是其实作为一个供方的主力，它的药房配置包括人员的工作的安排编制都不是可以轻易改变的。 还有就是集采的压力，不可能完全放给零售药店。 Q：个账进一步削减甚至取消的可能性？我们之前也听到过取消个账的声音。 但是门诊个账的制度在不光是宁波、在全国的大部分地方已经实施了很多年，老百姓习惯把个人账户余额看成个人所属，感官来讲和统筹完全不一样。 如果削减部分个人账户，通过政策的引导跟宣传可能还会比较容易接受。但如果一步到位取消个账的话，可能会有比较大的舆论压力。Q：宁波的统筹药店结算周期？ 我们目前结算周期是次月，基本上可以算是二十几个工作日。Q：之前政策趋势已经很明朗，为什么现在才放开门诊统筹？国家是一个统盘考虑的。 共同富裕的概念下有许多的不同政策，包括原先一直在做的扶贫，包括对口帮扶、财政的转移支付等，现在我们在做的就是医保的转移支付。像浙江作为一个共同富裕示范区、它的医保结余比中西部地区或者一些北方地区是好很多的。 所以说国家也是通过这种转移支付，把医保资金充裕的地方的钱去补充到一些医保基金比较薄弱的地方，在这个基础上他就可以去出台政策改革，然后把医保真正能够覆盖到尽量多的参保人身上。