经皮肾镜取石术后中重度术后疼痛的危险因素：一项回顾性队列研究

科学报告|(2022) 12:8366| https://doi.org/10.1038/s41598-022-12623-51 打开中度至重度的危险因素经皮术后疼痛肾镜取石术：一项回顾性队列研究吴昊天1,2,3, 丁天福1,3, 严思一2, 黄中月1 & 张欢1,2经皮肾镜取石术 (PCNL) 是一种用于去除肾结石的微创手术，尽管提供了镇痛，但仍有大量患者出现急性中度至重度疼痛。本研究旨在探讨 PCNL 术后疼痛的危险因素，为完善加速康复外科 (ERAS) 计划和改善临床结果提供新的视角。回顾性分析2020年9月至2021年2月在我院接受PCNL的331例患者的临床资料。每 4 小时评估一次疼痛强度，直至术后 24 小时。根据视觉模拟评分（VAS）评分，将患者分为两组：轻度或无疼痛组（VAS评分，0-3）和中度至重度疼痛组（VAS评分，4-10）。收集和分析术前、围术期和术后数据。选取差异有统计学意义的指标，采用多因素logistic回归分析确定PCNL术后疼痛的危险因素。 331例患者中，中重度疼痛221例，发生率为66.77%。多因素logistic回归分析显示，术后中重度疼痛的独立危险因素PCNL 是肾结石的直径（优势比 (OR) = 6.23, 95% 置信区间 (CI) 2.50–15.56, P = 0.001），肾结石的数量（OR = 15.892, 95% CI 7.721–32.711, P < 0.01)、残余结石的存在 (OR = 1.780, 95% CI 0.897–3.533, P = 0.01) 和手术时间 (OR = 1.033, 95% CI 1.020–1.046, P < 0.01)。肾结石的直径、肾结石的数量、残余结石的存在和手术时间是PCNL术后疼痛的重要预测因素。缩写PCNL经皮肾镜取石术PACU麻醉后护理室增值服务视觉模拟量表PCIA患者自控静脉镇痛 BMI 体重指数在过去的二十年里，肾结石患者的开放手术几乎完全被微创手术所取代1.根据欧洲泌尿外科协会指南，经皮肾镜取石术（PCNL）是大（> 2 cm）、多发性和下盏肾结石的一线治疗方法2.然而，迄今为止，很少有研究集中在 PCNL 后的术后疼痛。微创手术并非无痛，PCNL术后疼痛包括通过实质经皮通路和实质剪切、肾盂压力、肾组织、以自主神经反应为主的内脏痛、留置肾造口术引起的腰痛管子3.它可能起源于肾包膜、肌肉、皮下组织和皮肤6.1清华大学临床医学院，北京，中国。 2北京市昌平区理塘路 168号北京清华长庚医院麻醉科 102218 3这些作者贡献相同：吴昊天和丁天福。邮箱：whta01956@btch.edu.cn 科学报告|(2022) 12:8366 |https://doi.org/10.1038/s41598-022-12623-52解剖学研究表明，PCNL术后急性疼痛的主要来源是肾脏和输尿管的内脏疼痛以及切口引起的体表疼痛。肾痛源于T10-L1脊神经，输尿管疼痛源于T10-L2脊神经。然而，切口和通路通常形成在第 12 肋下或第 10 和 11 肋之间，皮肤神经支配主要由 T10-11 承担。肾瘘留置、肾皮质管周受压、肾包膜扩张等也可能加重术后疼痛。然而，与肾造口术相关的不适、压力和疼痛凸显了术后镇痛的重要性。此外，术中因体位变化，残余结石或大结石（4～5mm）因流体流动直接冲入输尿管，移入输尿管，导致结石从输尿管排出。由于结石会刺激输尿管黏膜并引起输尿管痉挛，因此疼痛通常会持续较长时间7.由于泌尿系统受与胃肠系统相同的自主神经支配，疼痛可能引起反射性恶心和呕吐4.疼痛主要与严重的术后躯体感觉和内脏疼痛有关，需要对术后阿片类药物的消耗采取实质性行动8.术后疼痛如不及时缓解，可能会导致活动延迟、肺功能障碍、住院时间延长等不良后果，严重者甚至会出现感染性休克和肾功能衰竭。9.更重要的是，可能会出现急性疼痛向慢性疼痛的转变，严重影响患者的生活质量。本研究旨在确定 PCNL 术后疼痛的预测因素，这可能为改进术后加速康复 (ERAS) 计划和改善临床结果提供新的视角。材料和方法研究设计和患者。研究方案经北京清华长庚医院伦理委员会（中国北京；批准文号：21452-4-02）批准，研究按照赫尔辛基宣言的原则进行。入组前已从所有符合条件的受试者或其委托代表处获得书面知情同意书。回顾性分析2020年9月至2021年2月在北京清华长庚医院接受PCNL的331例患者的临床资料。根据术后疼痛的发生情况，将患者分为轻度或无痛组和中重度疼痛组。纳入标准如下：（1）全麻下择期PCNL患者； (2) 18-70岁的患者； (3) 美国麻醉医师协会 (ASA) I-III 级； (4) 体重指数(BMI) 18-35 kg/m2; （五）签署书面知情同意书。排除标准如下：（1）同侧肾结石手术史； (2)严重的尿路感染； （3）严重的心肺功能不全和凝血功能障碍； (4) 脊柱畸形、潜在病理或既往脊髓损伤的手术史； (5) 神经系统疾病、精神疾病或药物滥用经历。根据普通术前禁食指南，患者术前至少 8 小时禁食、禁水。术前 30 分钟给予预防性抗生素（厄他培南，1000 mg）。建立上肢静脉通路，常规监测血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。麻醉和外科手术。所有患者均使用相同类型的药物进行全身麻醉。静脉用丙泊酚（2 mg/kg）加舒芬太尼（0.4 μg/kg）诱导全身麻醉，用罗库溴铵（0.6 mg/kg）实现神经肌肉阻滞，并用静脉内-吸入联合麻醉维持。气管插管后进行机械通气，潮气量为 6-8 mL/kg，12 次/min。在 60% 氧气和空气中以最低肺泡浓度 (MAC) 的七氟醚 (1.5–2.5%) 维持麻醉。没有使用一氧化二氮。瑞芬太尼输注（0.1-0.2 μg/kg/min）用于镇痛。持续监测呼气 CO2、SpO2、HR 和 BP 以确保维持麻醉。 MAP 保持在 60-100 mmHg，双谱指数 (BIS) 保持在 40-60%，并且在整个过程中每 5 分钟测量一次这些参数。适当填充眼睛后，患者保持俯卧位，并固定所有压力点。刺。在B超引导下，根据结石的分布情况选择腋后线至肩胛线之间的区域作为12根肋骨下或11根肋骨之间的穿刺点。穿刺目标花萼后，放置导丝以扩张。两步或球囊扩张可用于建立标准通道（图 1）。在本研究中，选择了气动弹道碎石术。不同的结石可以用碎石钳、吊篮和其他工具取出（图 2）。石头被打碎成小块，然后吸出或用洗涤剂清洗。较大的结石可用取石钳取出，B超观察术后残留结石。术后3天放置肾造口管，根据术中及术后恢复情况适当提前或延长拔管时间。输尿管支架应在手术后保留 2-4 周。如果出现输尿管狭窄，应延长输尿管支架的使用时间10.在手术结束前 30 分钟，静脉给予 100 mg 氟比洛芬酯和 8 mg 昂丹司琼。手术后，患者被转移到麻醉后护理病房（PACU）进行康复。必要时使用新斯的明和托品拮抗残余神经肌肉阻滞。如果患者清醒且没有呼吸衰竭、残余麻痹和阿片类药物过量，则拔除气管导管。所有患者均在 PACU 拔管，并在改良 Aldrete 评分超过 13 分时送入病房。 科学报告|(2022) 12:8366 |https://doi.org/10.1038/s41598-022-12623-53图1。在超声引导下，穿刺针选择第11肋间或第12肋间腋后线与肩胛下角之间的穿刺点刺入目标肾盏，建立16F微通道。 （丁天福摄）。图 2。采用“两步法”建立标准通道。首先用小型输尿管镜进入微通道观察通道位置，并进行初步调整。调整后鞘逐渐扩大，建立24F标准通道。 （丁天福摄）。疼痛评估。使用视觉模拟量表（VAS）评分系统评估参与者的疼痛。它是一个标准且经过验证的疼痛自我报告的 10 分量表，其中 0 分表示无疼痛，10 分表示最高疼痛水平。 VAS 评分由训练有素的医生在拔管后 30 分钟立即评估，然后每隔 4 小时评估一次，直到手术后 24 小时在病房进行。常规镇痛方案和抢救镇痛。所有患者术后均未接受患者自控静脉镇痛（PCIA）。休息期间使用 VAS 评分系统评估疼痛强度，此后每 4 小时咳嗽一次，直至术后 24 小时。根据VAS疼痛评分将患者分为两组：轻度或无疼痛（VAS评分，0-3）和中度至重度疼痛（VAS评分，4-10）。根据方案静脉给予救援镇痛药，当患者抱怨中度至重度疼痛时给予帕瑞昔布钠（40mg IV）治疗，两次注射应至少相隔四小时。数据收集由泌尿科医师和麻醉科医师进行，包括年龄、性别、BMI、ASA 分级、肾结石直径、肾积水程度、术前尿培养、扩张方法、管道直径、残余结石的存在、术前镇痛、基础疾病、穿刺时间、扩张通道数、手术时间、术后并发症（Clavien-Dindo分类）、肾结石数量、VAS疼痛评分。术后不良事件包括术后恶心和呕吐（PONV）、高低血压、心动过缓、瘙痒和呼吸抑制。 科学报告|(2022) 12:8366 |https://doi.org/10.1038/s41598-022-12623-54统计分析。SPSS 25.0 软件 (IBM, Armonk, NY, USA) 用于进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验或χ检验2 测试。在进一步比较之前，使用 Kolmogorov-Smirnoff 单样本检验来评估连续变量的正态分布。使用卡方检验对两组进行比较。当 P 是< 0.05，认为差异有统计学意义。采用多因素logistic回归分析分析指标的统计学意义。伦理批准并同意参与。本研究经北京清华长庚医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。这些程序不需要任何额外的干预，所有数据都是匿名分析的。所有方法均按照相关指南和规定进行。结果在本研究中，来自一个中心的 331 名患者入组。其中，中重度疼痛221例，发生率为66.77%。结果显示，肾结石的数量（P < 0.01）、肾结石的直径（P < 0.01）、残留结石的存在（P = 0.017）、手术时间（P < 0.01）有显着差异。两组（表 1）。多因素logistic回归分析显示，PCNL术后疼痛的独立危险因素包括肾结石直径（比值比（OR）=6.23，95%置信区间（CI）2.50-15.56，P=0.001），肾结石（OR = 15.892, 95% CI 7.721–32.711, P < 0.01），残余结石的存在（OR = 1.780, 95% CI 0.897–3.533, P = 0.01），和手术时间（OR = 1.033, 95% CI 1.020–1.046, P < 0.01）（表 2）。讨论由于饮食习惯的改变和全球变暖，全球所有年龄段的肾结石发病率都在增加11. PCNL 是手术治疗的金标准，它在治疗特别是大（> 2 cm）肾结石和/或鹿角肾结石方面发挥着重要作用。然而，PCNL 很难进行，这受结石的成分、大小和位置的影响很大。重症病例主要并发感染性休克和肾功能衰竭12.目前关于PCNL术后疼痛的原因及危险因素的报道较少。昊天等人。显示 PCNL 术后中重度术后疼痛的发生率约为 60%14.结果表明，我们的结果与 Ahmet 等人的研究结果相似，表明术后期间 PCNL 疼痛的问题尚未完全解决15.本研究对 331 例患者的临床资料进行分析，以确定危险因素，为临床医生减轻 PCNL 术后中重度术后疼痛提供可靠参考。在本研究中发现，在年龄、性别、BMI、ASA分级、肾积水程度、术前尿液、培养、扩张方式、管径、术前镇痛、基础疾病、穿刺时间、两组扩张通道数及术后并发症（Clavien-Dindo 分级）情况（P > 0.05）。多因素logistic回归分析显示，PCNL术后疼痛的独立危险因素包括肾结石直径、肾结石数量、有无残留结石、手术时间。术前所有患者均接受泌尿系统CT平扫，并伴有高分辨率空间表现，在显示结石大小、数量和位置方面具有显着优势。较大的结石或较大的结石负荷可能会扩大手术