处方集控制对五个慢性病治疗领域商业保险患者的影响

核心观点与关键数据

• 普遍存在的处方拒付现象：在分析的五个慢性治疗领域（肺动脉高压、骨质疏松症、多发性硬化症、免疫学和偏头痛）中，超过75%的商业保险患者在尝试填写新处方时最初被拒付。其中，四分之四的治疗领域初始拒付率超过90%。
• 治疗启动延迟显著：最初被拒付但成功申诉的患者，平均覆盖延迟超过三到五周，其中17%至31%的患者延迟超过五周。
• 申诉过程复杂且耗时：患者平均需要克服2到4次拒付才能获得批准，部分患者甚至需要经历11次或更多的拒付。
• 治疗中断风险高：在一年内未能克服初始拒付的患者中，64%至82%未开始任何新的替代治疗。

原因与影响

• 拒付原因多样：前授权和阶梯治疗是五个治疗领域中前四位的拒付原因，影响31%至64%的患者。骨质疏松症患者中，41%因处方药未纳入处方药目录而被拒付。其他原因包括处方药目录排除、数量限制、未通过网络药店或专科药店填写处方等。
• 对治疗的影响：20%至67%的患者在一年内未能克服拒付。其中，大部分患者选择放弃治疗，仅有部分患者转向填写同一治疗领域的替代治疗方案。

研究结论

• 处方药目录控制对患者治疗的影响：处方药目录控制虽然有助于管理药物使用和成本，但也可能中断慢性病患者的治疗，尤其是新诊断患者的治疗。
• 需要提高透明度和监管：当前关于前授权、阶梯治疗和处方药目录排除的透明度要求往往不足，导致患者和医生缺乏及时、清晰的信息。联邦和州监管机构应加强对处方药目录控制的透明度和监管，并测量、报告和审查其下游影响。
• 经济障碍仍需关注：即使患者克服了拒付，仍然可能面临自付费用、共付费用等经济障碍，这些障碍可能仍然构成治疗障碍。