核心观点与关键数据
- VBID 模型与 ADI 指数的引入：2025 年起，CMS 扩展了 VBID 模型的灵活性，允许 MAOs 根据居住地区的 ADI 为特定人群提供非统一补充福利、降低共付额或奖励激励。
- ADI 指数概述：ADI 通过 17 个社会经济变量（如收入、教育、就业和住房质量）评估社区的社会劣势，以街区组为单位进行排名，数值越高代表社会经济劣势越严重。
- ADI 覆盖范围：2023 年 7 月，约 52% 的 MA 受益人（1360 万）居住在 ADI 指数较高的社区，满足 VBID 的基本目标要求。
- VBID 模型历史：自 2017 年实施以来，VBID 模型经历了三个阶段，Phase III（2025 年起）重点关注健康相关社会需求（HRSNs）、健康公平和医疗服务协调。
VBID 模型与 ADI 目标人群分析
- VBID 目标人群分布：截至 2023 年 7 月，约 48% 的非特殊需求计划（non-SNP）受益人和 63% 的特殊需求计划（SNP）受益人符合 ADI 目标标准，但其中 85% 的 SNP 受益人已通过社会经济标准参与 VBID。
- 非 SNP 受益人机会：非 SNP 中约 57% 的潜在 ADI 目标受益人尚未参与 VBID，ADI 目标为 MAOs 提供了覆盖这部分人群的途径。
- VBID 与其他灵活性选项对比：相较于 SSBCI 和 UF，VBID 提供更灵活的目标标准和福利类型，但要求福利需独特授权。
MAOs 参与 VBID 的要求与竞争
- MAOs 参与要求：选择 ADI 目标需满足 VBID 要求，包括制定健康公平计划、提供至少两项健康相关社会需求领域的福利，并提交证明 VBID 福利能节省 Medicare 资金的精算预测。
- 竞争性申请流程：2024 年 3 月，CMS 引入竞争性申请流程，MAOs 需通过申请筛选和评分标准（包括申请内容、潜在节省等），ADI 目标可能影响创新类评分。
- 目标人群资格：MAOs 可根据 ADI 指数 7-10（州级）或 61-100（全国）进行目标，但需覆盖最高等级，资格在合同年确定，无需年中重新评估。
风险与机遇
- 选择考虑：ADI 目标人群可能具有独特健康需求，影响平均风险画像，需在招标和健康管理中考虑。
- 竞争优势：为非双重符合受益人提供非主要健康相关福利可能形成竞争优势。
- 受益人摩擦：资格差异可能导致部分受益人不满，尤其是搬迁导致资格变化的情况。
- 未来福利调整：2025 年起 Medicare Advantage 计划面临收入压力，若 VBID 福利削减可能引发流失。
- 实施要求：MAOs 需完成包含精算预测、健康公平计划等要求的申请，并满足营销、数据报告等行政要求。
研究结论
- ADI 目标为 MAOs 提供了覆盖更多非双重符合受益人的新途径，尤其适用于 ADI 指数较高的中西部和东南部州。
- 竞争性申请流程要求 MAOs 策略性地设计 VBID 福利以满足 CMS 标准，ADI 目标可能成为创新加分项。
- MAOs 需权衡潜在收益与实施风险，包括风险调整、受益人摩擦和行政负担。
