打造“医、药、险”行业生态关于推进商业健康险药品目录建设的点评

事项：2025年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。

核心观点：

1. 背景与需求：人口老龄化加剧和医疗成本上升，推动公众对多层次医疗保障的需求提升。医保目录覆盖范围有限，难以满足高价创新药和个性化医疗服务的支付需求，商保目录可动态纳入高价值药品，填补支付缺口。
2. 医保支付改革影响：DRG/DIP改革通过压缩基本医保支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。商保目录建设可整合行业资源，推动标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型。
3. 商保目录建设意义：通过整合“处方—理赔—药企返佣”全链条数据，帮助险企介入诊疗过程，降低过度医疗风险。推动险企转向“价值竞争”，开发覆盖创新疗法和慢病管理的长期险种，突破短期险主导的市场格局。
4. 市场现状与挑战：百万医疗险以低价格、高保额引领市场，但依赖“低价获客”策略导致赔付率攀升。DRG/DIP改革后，次均住院费用下降，患者自付费用低于免赔额，为百万医疗险发展带来挑战。
5. 投资建议：商保目录需强化动态调整机制，探索与医保目录联动，深化健康管理服务整合，促进“医+药+险”生态融合。商保有望迎来中长期稳健发展机遇。

关键数据：

• 2024年全球创新药市场规模超1.5万亿美元。
• 2024年我国医保目录仅覆盖约2800种药品。
• 2024年商保对创新药械的赔付额达124亿元，年复合增长率达103%。
• 2023年DRG/DIP实际付费地区患者个人负担水平普遍下降10%-15%。
• 2023年居民医保住院次均费用同比下降5%。

研究结论： 商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保目录建设是推动行业标准化和多元化发展的重要举措。未来需深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”的转型。