中国移动城市全域数字化转型白皮书（2024版）：医疗保障分册

「前言」 近年来，随着我国持续深化医疗保障改革和各省的医保信息平台。落地应用，在支撑医保管理决策、提升医保服务水平、提高医疗服务效率和质量等方面发挥了积极作用。未来持续推动智慧医保建设是我国“十四五”乃至更长时期战略导向的要求，是推动高质量发展的核心引擎，是提升医保治理能力现代化的主要着力点之一。 中国移动作为数字中国建设主力军，积极响应国家政策号召，充分发挥自身在信息技术领域的优势，致力于推动医保信息化发展，现发布《中国移动城市全域数字化转型白皮书（2024版）-医疗保障分册》本分册旨在梳理智慧医保领域的政策背景、发展趋势以及中国移动在该领域的实践和探索。中国移动将携手合作伙伴共同推动智慧医保事业的发展，为人民群众提供更加优质、高效的医疗保障服务。 「本书编写组」 指导单位 中国移动集团公司政企事业部编写单位 中移系统集成有限公司 主编 李双佶、丁静、杨勇、赵子欣（中移系统集成有限公司）参编 綦兵、谷金辉、温庆福、王丹、岳德生（中移系统集成有限公司） 「目录」 01行业趋势 02愿景内涵 03整体架构 04应用场景 05典型实践 06生态合作 01 行业趋势 在我国持续深化医疗保障改革和各省医保信息平台基本建设完成的大背景下，2024年我国医保信息化建设进入承上启下阶段，在“后大平台建设期”，我国医保信息化建设又来到了一个关键节点。下面我们将通过政策解读及行业分析，探讨新时期我国医保信息化建设的主要方向。 1.1.1基金监管力度提升，监管场景亟需补全 （1））政策分析 医保基金是广大人民群众的“救命钱”，医保基金监管始终是国家医保工作的首要政治任务，从国家到地方医保主管单位一直都高度重视医保基金监管。 目前，医保基金监管从管理机制、法律法规等方面已逐步完善，但仍然存在欺诈骗保取证难、事后追溯难、人员全覆盖监管难等“三大难题”。而导致难题关键原因之一，就是监管信息化程度不高。主要集中在监管方法单一，智能化水平较低，人员覆盖、场景覆盖不全等。 所以《“十四五”全民医疗保障规划》同时设立“医保基金监管全覆盖工程”和“医保基金监管智能监控工程”两个专栏工程，要求覆盖基金监管全场景，提出推广视频监控、生物特征识别等技术应用。 2022年和2023年国家医保局全国医疗保障工作会议和年度重点工作都强调要求：持续加大基金监管力度，加大欺诈骗保打击力度，扩大智能监控系统应用场景和应用范围，依托智慧医保赋能非现场监管。 同时，国家医保局《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》医保发【2023】25号中提到，全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。 可以预见，医保基金监管是未来医保信息化系统建设主旋律之一，全国各省、地市将借助视频监控、生物特征识别等手段提高医保基金监管效能，实现人员、场景全覆盖，保障医保基金安全。 （2））相关政策摘要 ■《“十四五”全民医疗保障规划》 全面建立智能监控制度。提升医保智能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。 ■国家医保局出席国新办“推动高质量发展”系列主题新闻发布会（2024年9月） 国家医疗保障局局长章轲表示，我们坚持数智赋能，增强运行管理能力。加强医保基金监管，持续开展飞行检查和专项整治，深化智能监控和大数据应用，推进药品追溯码应用，建立完善举报奖励机制，公开曝光违法典型案件，规范医保基金使用，守好群众的“救命钱”。 ■《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》医保发【2023】25号 全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构 建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，深化全国医疗保障信息平台智能监管子系统应用，进一步深入推进智能审核和监控工作，织密织紧基金监管防线。 1.1.2支付改革持续深化，基金使用效能待提高 （1））政策分析 医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方，特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。 为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，2017年国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），自此拉开深化医保支付方式改革的序幕。经过几年的实践和总结，进一步明确了以DRG （按疾病诊断相关分组付费）和DIP（按病种分值付费）两种新型付费模式为主的多元复合式医保支付方式改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。 2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号）提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。 另一方面，DRG/DIP支付方式改革虽然让住院费用快速增长 得到有效控制，同时也可能带来另一个弊端：即门诊费用急剧增加，进而导致门诊医保基金支出快速增长。基于此背景，全国各地已经开始推广门诊付费改革，例如浙江省金华市在2020年就已开始实施医保门诊按人头包干结合APG（门诊病例分组）点数法付费改革，《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》也提出到2024年底，实现住院DRG和门诊APG支付改革区域全覆盖、费用全覆盖、人群全覆盖、医疗机构全覆盖。 现阶段，我国医保支付改革主要以DRG和DIP两种付费模式为主，推进各统筹区医保支付方式改革，在各省医保信息平台推进DRG/DIP功能模块上线，各统筹区根据自身情况不断完善支付方式管理系统建设，并做好监测工作。对于定点医疗机构，也会加速DRG/DIP系统对接建设，保障医保基金支付与地方医保局支付方式相匹配。同时可以预见，全国各地推进住院DRG/DIP改革落地后，门诊APG改革也将迎来发展曙光。 （2））相关政策摘要 ■《“十四五”全民医疗保障规划》 持续深化医保支付方式改革。在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。 ■国家医保局出席国新办“推动高质量发展”系列主题新闻发布会（2024年9月） 国家医疗保障局副局长李滔表示，国家医保局将聚焦群众的急难愁盼，持续深化医保支付方式改革。一是建立住院按病种病组，也就是DRG/DIP付费的动态调整机制，更好适应临床满足群众需求，更加科学精准地提高医保基金的支付效率。二是健全多元复合的支付体系，探索符合门诊、紧密型医共体等医疗服务特 点的支付方式。三是加强与卫健等部门的协同和联动，促进三医共同治理，一起维护好人民群众的健康权益。 ■《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（医保发〔2021〕48号） 国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。 1.1.3数据治理逐步推进，数据价值持续挖掘 （1））政策分析 目前，各省、市级医保信息平台已陆续建成上线和验收，面对平台上的海量数据如何使用，是平台主管部门面对的一个重要“考题”。 按照国家医保局《医疗保障信息平台建设指南》要求，医保信息平台通过建设数据中台实现数据汇聚、数据治理。《“十四五”全民医疗保障规划》和《国家医疗保障局关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》都明确要求加强大数据挖掘和分析，逐步深化大数据在宏观决策分析、医保基金监管、医保业务办理等工作中的应用，提升大数据支撑能力。 与此同时，为充分发挥医保大数据价值，做好数据应用工作，完善数据应用模式，2022年9月国家医保局印发《关于进一步明 确市县级医保部门数据应用模式的通知》，进一步明确了市县级医保部门数据应用模式。据此，未来各省会根据实际情况，逐步制定和出台相关政策和规范，解决医保数据要求“不出库”、“不回流”地市、区县，对于医保数据价值发挥的制约影响。 现阶段，医保数据具有覆盖范围广、数据条目多、标化程度高、更新速度快、数据规模大、赋能渠道多、使用价值大、安全要求高等鲜明特点，为深入贯彻党的二十大精神，按照《中共中央国务院关于构建数据基础制度更好发挥数据要素作用的意见》要求，积极推进医保数据基础制度体系建设，促进医保数据有效归集、合规管理、高效使用、全方位赋能，充分激发医保大数据要素价值，国家医疗保障局决定开展医保数据“两结合三赋能”试点工作，计划目标到2024年12月，医保数据要素开发应用制度机制基本建成，标准规范基本建立，赋能应用的领域场景、途径模式、方式方法等基本明确，基本实现医保数据要素开发应用的制度化、智能化、规范化，医保数据要素价值得到有效释放。 （2））相关政策摘要 ■《“十四五”全民医疗保障规划》 提升医疗保障大数据综合治理能力。发挥全国统一的医疗保障信息平台优势，加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用，完善部门数据协同共享机制，探索多维度数据校验，提升精细化治理水平，提高医药资源配置效率。 ■国家医疗保障局办公室关于开展医保数据“两结合三赋能”试点工作的通知（2023年5月） 2023年12月，初步完成医保数据要素开发应用的基本制度建设，初步构建医保数据要素开发应用的制度政策环境，“两结 合三赋能”在一个或多个方面有所突破。2024年6月，医保数据要素开发应用制度更加完善，机制建设、标准开发、模式创新有所突破，数据赋能深入推进，取得更大成效。2024年12月，医保数据要素开发应用制度机制基本建成，标准规范基本建立，赋能应用的领域场景、途径模式、方式方法等基本明确，基本实现医保数据要素开发应用的制度化、智能化、规范化，医保数据要素价值得到有效释放。 ■《国家医疗保障局关于进一步深化推进医保信息化标准化工作的通知》（医保发〔2022〕8号） 医保数据治理水平全面提升。医保数据治理规范更加完善，数据质量评估标准更加科学，医保数据治理工作有效推进，全国医保历史数据、增量数据的归集和治理全面完成，医保数据治理水平和数据质量大幅提升，为加快推进医保大数据应用，充分发挥医保大数据为民服务作用奠定坚实基础。 1.1.4医保服务能力提升，赋能数字政府建设 （1））政策分析 加强数字政府建设是适应新一轮科技革命和产业变革趋势、引领驱动数字经济发展和数字社会建设、营造良好数字生态、加快数字化发展的必然要求，对加快建设服务型政府意义重大。 医保信息化建设是数字政府建设的重要组成部分，医保服务水平是本地数字政府建设服务水平重要衡量标准之一。《“十四五”全民医疗保障规划》提出要构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，着力健全经办管理服务体系，提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能。 数字政府的医保场景建设，是医保业务体系与数字技术的深度融合，主要包括全国统一的医疗保障信息平台建设，以及“互联网+医保”服务、医保大数据应用等