行业趋势
- 基金监管力度提升：政策要求覆盖基金监管全场景，推广视频监控、生物特征识别等技术，实现事前、事中、事后全环节监管。预计医保基金监管将成为未来医保信息化系统建设的主旋律。
- 支付改革持续深化：以DRG和DIP为主的医保支付方式改革持续推进，2024年底全国所有统筹地区将全部开展DRG/DIP付费方式改革。同时，门诊支付改革也在推广，例如浙江省金华市已实施医保门诊按人头包干结合APG点数法付费改革。
- 数据治理逐步推进：医保信息平台陆续建成，数据治理成为重要课题。《“十四五”全民医疗保障规划》要求加强大数据挖掘和分析，提升医保大数据支撑能力。国家医保局开展医保数据“两结合三赋能”试点工作，计划2024年12月基本建成医保数据要素开发应用制度机制。
- 医保服务能力提升：医保信息化建设是数字政府建设的重要组成部分。《“十四五”全民医疗保障规划》提出要构建坚实的医疗保障服务支撑体系，提升服务效能。数字政府建设将坚持以人民为中心，着力解决企业和群众反映的办事难、办事慢、办事繁问题。
- 新型技术不断涌现：人工智能、大数据、物联网、云计算、区块链等新技术在医保应用中尚处于试验试点阶段，未来将成为实现医保管理精细化、监管智能化、医保治理能力现代化的重要推动力。
- 平台运维持续关注：医保云平台陆续上线运行，平台安全、稳定、可靠运行成为各地医保局关注的重点。国家医保局要求加强平台运维体系建设，提升应急响应和业务恢复能力。
愿景内涵
中国移动将发挥数智化优势，聚合生态资源，全面支撑各级医保信息化建设工作，提升医保服务的数字化、智能化水平，提高人民群众的医疗保障服务体验，为推进医保改革和服务、提升医保治理体系和治理能力现代化水平、推动医保事业高质量发展提供强大动力。
整体架构
- 云基础设施IAAS层：提供计算资源、分布式存储、网络资源、安全资源等云基础设施，采用同城双中心技术架构，构建健壮网络架构。
- 云支撑服务PAAS层：提供分布式服务、消息队列服务、分布式缓存服务等多种云支撑服务组件，基于HSAF适配技术实现应用层对多家厂商分布式技术的适配。
- 中台层：包括业务中台和数据中台。业务中台包含基本信息中心、统一认证中心、用户中心等；数据中台实现数据汇聚、数据治理等，开展医保大数据应用。
- 业务应用层：建设惠民服务类、监督监管类、改革创新类、运维保障类业务子系统。
应用场景
- 医保村村通：通过医保专网和医保服务终端，为乡村、社区群众提供医保服务，打通“医保服务最后一公里”，实现乡、村数据整合，5G覆盖便民服务，便捷就医报销。
- 基层经办云服务：建设医保云电脑专属云资源池和医保基层云经办云电脑终端，实现医保经办服务下沉，提高数据安全性，降低运营维护成本。
- 医保反欺诈：基于大数据分析模型、领导驾驶舱、全生命周期稽核、AI智能问答、AI智能综合评价等功能，实现对医保基金监管领域全面、精准、实时的数据分析，实现快速筛查、定位潜在的欺诈骗保等违规违法行为。
- 医保基金智能监管：通过音视频监控、医保刷卡记录、医保盗刷预警、基金大数据监管等功能，实现对医保基金的实时监测、风险预警、趋势预测和决策支持能力。
- DRG/DIP支付管理系统：提供基本信息管理、数据采集及质控管理、DRG/DIP分组引擎、基金结算管理、监管考核管理等功能，实现病案全量审核，促进医疗费用的合理增长，提高医保基金使用效率。
- 数据专区：建设医保专区数据库及数据同步系统、医保数据资源管理系统、医保数据治理系统、医保数据共享交换平台、智能BI报表、政策模拟调整等功能，实现医保数据资源的有效管理和应用。
- 一体化运维：通过采控中心、资源配置管理中心、告警处置中心、自动化运维中心等功能，实现业务系统统一监控纳管，一站式故障定位，提升系统安全性、稳定性，提高运维效率。
- 医保容灾备份：建设同城双中心和异地灾备中心，保障数据安全，应对重大地域级灾难。
典型实践
- 陕西省医疗保障局医疗保障信息平台建设：打造医疗保障现代化支撑平台，助力自上而下医疗保障信息化“一盘棋”格局的形成。
- 沈阳市医保局医疗保障信息平台建设：提高沈阳市医疗保障治理效率、提升治理效能，打造“宽进、快办、严管、便民、公开”的服务模式。
- 贵州省医保反欺诈大数据应用监管试点：构建以大数据、人工智能等为核心的医保基金综合监管平台，构建事前提醒、事中预警、事后监控的全流程监督管理的基金安全技术防线。
- 新疆维吾尔自治区医疗保障信息平台运维管理平台建设：实现医保平台的统一归口管理，实现运维服务全过程的可视化管理、运行和安全集中监控管理，提高故障处理的效率、减少故障停机时间。
生态合作
中国移动将聚合生态资源，以战略入股行业头部合作伙伴为契机，拓展加深行业业务领域，融合5G、AI等关键技术推动行业革新，实现行业从“看得见”向“看得清”“看得懂”的智能化转变，共同打造行业领先的医保信息化解决方案，构建持续发展、合作共赢的智慧医保生态圈。
