2024年原发性肝癌中医诊疗指南

ICS11.020 CCSC05 团体标准 T/CACM1575—2024 原发性肝癌中医诊疗指南 GuidelinesfordiagnosisandtreatmentofprimarylivercancerwithtraditionalChinesemedicine 2024-01-23发布2024-01-23实施 中华中医药学会发布 目次 前言II 引言III 1范围1 2规范性引用文件1 3术语和定义1 4中医病名诊断2 5中医病因病机2 6中医证候诊断2 6.1概述2 6.2肝气郁结证2 6.3气滞血瘀证2 6.4湿热毒蕴证2 6.5肝郁脾虚证3 6.6肝肾阴虚证3 7中医治疗目标3 8治疗方案3 8.1西医治疗3 8.2中医辨证论治3 8.3经典名方5 8.4中成药治疗5 8.5中医外治法辨证治疗10 9健康调护11 9.1调摄情志11 9.2饮食调护12 9.3康复休养12 10病情监测随访12 11预防12 附录A（资料性）编制方法与策略13 附录B（资料性）指南问题汇总16 附录C（资料性）中成药证据汇总表17 参考文献21 前言 本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。 请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由首都医科大学附属北京佑安医院提出。 本文件由中华中医药学会归口。 本文件起草单位：首都医科大学附属北京佑安医院、首都医科大学附属北京地坛医院、西南医科大学附属中医医院 本文件主要起草人：李秀惠、王宪波、汪静。 T/CACM 本文件参与起草人（按姓氏笔画排序）：王岩、王宇、王守云、王晓忠、牛倩倩、毛德文、尹东豪、邓欣、邓雪梅、石磊、龙江、卢秉久、田广俊、田霞、白飞云、白晓玲、包剑锋、尼福苓、过建春、朱晓宁、刘洋、闫凤娜、池晓玲、李芹、李丽、李勇、李京涛、杨华升、杨志云、吴仕明、汪晓军、汪猛、陈欢、陈玮、陈薇、陈欣菊、岳小强、郑浩杰、赵文霞、郝建梅、南月敏、姚杨、聂广、贾建伟、徐小元、徐春军、曹立华、常占杰、温井奎、靳华、翟笑枫。 T/CACM 本文件专家指导组：丁樱、马融、熊磊、王素梅、虞坚尔。 引言 原发性肝癌是目前我国第4位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和 健康[1-3]。根据国家癌症中心数据统计，2020年我国肝癌新发病例数41万，死亡人数39万，分别 占中国男性癌症死亡人数的第2位、女性癌症死亡人数的第5位。原发性肝癌的治疗需要多学科合作，有序组合、规范化应用肝切除术、肝移植术、消融治疗、经动脉化疗栓塞、放射治疗、系统抗肿瘤治疗、中医中药等疗法可获最佳长期疗效。 T/CACM 中医对原发性肝癌的治疗有丰富的临床经验，结合病因病机特点，在不同的阶段，根据不同的中医辨证，采取的治法不同。中医药治疗肝癌在改善症状、减少不良反应、延长生存期、改善生活质量等方面临床疗效显著，但目前尚无统一的辨证及疗效评价标准，缺少高水平的循证医学依据。 为进一步规范原发性肝癌的中医诊疗，本文件起草组在系统文献荟萃和历代专家经验继承的基础上，结合近年原发性肝癌中医药防治进展，遵照循证医学方法编写本文件（见附录A），共回答了原发性肝癌治疗中涉及的13个临床问题（见附录B）,供临床医师参考。 T/CACM 本文件由中华中医药学会组织，制定过程与任何单位、个人无经济利益关系。 原发性肝癌中医诊疗指南 1范围 本文件规定了原发性肝癌临床诊疗的中医诊断、治疗和调护。本文件适用于原发性肝癌患者的临床诊疗。 本文件适合各级医院及社区卫生服务中心中医科等相关科室临床医师以及从事临床教学、科研等工作者使用。 2规范性引用文件 T/CACM 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T16751.1中医临床诊疗术语第1部分：疾病 GB/T16751.2中医临床诊疗术语第2部分：证候 3术语和定义 GB/T16751.1和GB/T16751.2界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 T/CACM 3.1 原发性肝癌primarylivercancer 原发于肝脏的恶性肿瘤。 注：包括肝细胞癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理学类型。 3.2 肝积liveraccumulation 因多种原因导致肝络瘀滞不通，肝体失却柔润，疏泄失职。以右胁痛，或胁下肿块，腹胀纳少及肝瘀证候为主要表现的积聚类疾病[9]。 3.3 癥瘕abdominalmass 触及腹腔内有形可征的包块，一般为有形之邪搏结，如血瘀、虫积、食积、燥屎、痰凝等[9]。 3.4 栓塞后综合征postembolicsyndrome；PES 为原发性肝癌患者在经动脉化疗栓塞（transarterialchemoembolization，TACE）后出现的不良反应，表现为发热、恶心、呕吐、肝区疼痛、腹胀、厌食等症状[12]。 4中医病名诊断 可归属于“肝积”“癥瘕”“肝癌”等范畴。 5中医病因病机 T/CACM 肝癌多由于素体亏虚，或久病体弱，或情志怫郁，或饮食不节、嗜酒过度，或感受邪毒，而致正虚邪实，气滞、瘀血、痰湿、热毒纠缠日久而成积。正如《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足而后邪气居之。”肝癌的病因病机错综复杂，本虚为根，因虚而患，因虚致实。病理表现为浊毒内结，气滞血瘀，脉络瘀阻。疾病初期机体气、血、阴、阳之虚与毒、瘀、痰、滞之实尚可交争，至晚期肝脾肾俱损，气血生化乏源，邪毒炽盛，丛生积聚、癥瘕、黄疸、鼓胀、血证等变证。故而肝癌临证表现不一，中医证候多样，治疗总以扶正祛邪为大法。扶正多用健脾、益气、养阴、补血、温阳等，祛邪多用行气、活血、化瘀、化湿、解毒、清热、散结等，临证需处理好扶正与祛邪的关系。 6中医证候诊断 6.1概述 T/CACM 参照《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》[3]和《原发性肝癌中西医结合介入诊疗专家共识》[13]。综合分析1984年～2022年国内生物医学期刊发表的有关中医药及中西医结合治疗原发性肝癌的临床研究文献，通过出现频数和应用病例统计中医证型诊断标准，具体内容见6.2～6.6。 6.2肝气郁结证 临床表现：胁肋胀痛，痛无定处，脘腹胀满，胸闷，善太息，急躁易怒。舌质淡红，苔薄白，脉 弦。 6.3气滞血瘀证 临床表现：胸胁胀闷窜痛、刺痛，上腹肿块，疼痛固定拒按，或胸胁掣痛，入夜尤甚，或见肝掌、蜘蛛痣和腹壁青筋暴露，甚则肌肤甲错。舌暗或暗红，有瘀斑或瘀点，舌下静脉延长、增粗或迂曲，舌苔薄白或薄黄，脉弦细或细涩无力。 6.4湿热毒蕴证 临床表现：右胁胀痛灼热，纳呆，脘闷，大便干结或黏滞不爽，或发热，口苦口干，心烦易怒，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉数或滑。 6.5肝郁脾虚证 临床表现：胸腹胀满，消瘦乏力，倦怠短气，腹胀纳少，进食后胀甚，口干不喜饮，大便溏数，小便黄短，甚则出现腹水、黄疸、下肢浮肿。舌体胖，舌苔白，脉弦细。 6.6肝肾阴虚证 临床表现：颧红口干，潮热或手足心热，烦躁不眠，纳呆厌食，便秘，腹胀、腹大，青筋暴露，四肢消瘦，肢肿，短气喘促，甚则神昏谵语，齿衄鼻衄，或二便下血。舌红少苔，脉细数无力。 7中医治疗目标 病证结合，辨证论治，扶正祛邪，标本兼治，改善患者临床症状、改善肿瘤相关指标，减少肿瘤复发，提高患者生活质量，延长患者生存期。 T/CACM 8治疗方案 8.1西医治疗 凡符合《原发性肝癌诊疗指南》[3]的原发性肝癌临床诊断标准，需要进行治疗的患者，可以根据病情选择外科治疗、消融治疗、TACE、放射治疗、系统抗肿瘤治疗[靶向、免疫、系统化疗及其他治疗（抗病毒以及保肝治疗、对症支持治疗）]，具体方案可参照《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》[3]。 8.2中医辨证论治 8.2.1概述 T/CACM 综合分析1984年至2022年国内生物医学期刊发表的有关中医药及中西医结合治疗原发性肝癌的临床研究文献，参照《肿瘤中医诊疗指南》[14]《恶性肿瘤中医诊疗指南》[15]《原发性肝癌中西医结合介入诊疗专家共识》[13]和《原发性肝癌中西医结合诊疗指南》[16]。本文件中对症治疗的疗程约为7天～ 14天，其他治疗目的一般以4周～8周为一个疗程，阶段随访。 8.2.2肝气郁结证 治法：疏肝解郁，理气消癥。 推荐方药：柴胡疏肝散加减[17-21]。 组成：陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草等。证据级别：Ⅱ级，强推荐。 柴胡疏肝散联合TACE治疗能提高疾病缓解率[17-20]，提高患者生活质量[17]。联合芬太尼贴治疗原发性肝癌癌性疼痛，能显著降低芬太尼贴的使用量[21]。 8.2.3气滞血瘀证 治法：活血化瘀，软坚散结。 推荐方药：血府逐瘀汤合鳖甲煎丸加减[22,23]。 组成：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡、鳖甲（炙）、 土蟞虫、蜂巢、黄芩、柴胡、干姜、大黄、桂枝、石韦、厚朴、半夏、人参、阿胶等。证据级别：Ⅲ级，强推荐。 血府逐瘀汤能显著缓解原发性肝癌TACE术后肝区疼痛[22]，提高患者生活质量[22]。联合卡培他滨+奥沙利铂（capecitabineandoxaliplatin，XELOX）化疗治疗原发性肝癌能提高疾病缓解率[23]，提高患者生活质量[23]。 8.2.4湿热毒蕴证 治法：清热利湿，解毒消癥。 推荐方药：茵陈蒿汤合五苓散加减[24-26]。 组成：茵陈蒿、大黄、栀子、猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝等。证据级别：Ⅲ级，强推荐。 茵陈蒿汤加减联合常规保肝退黄治疗原发性肝癌相关黄疸能提高有效率[24-26]，降低总胆红素水平 T/CACM [24,26]。 8.2.5肝郁脾虚证 治法：疏肝健脾，理气消癥。推荐方药：逍遥散加减[27-33]。 组成：柴胡、当归、白芍、党参、白术、茯苓、甘草等。证据级别：Ⅱ级，强推荐。 逍遥散联合TACE/消融治疗能提高客观有效率[34]，提高患者生活质量[27-33]，降低术后恶心呕吐、肝区痛等不良反应的发生率[28,33]。 T/CACM 8.2.6肝肾阴虚证 治法：滋养肝肾，化瘀消癥。推荐方药：一贯煎加减[35-38]。 组成：北沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子等。证据级别：Ⅲ级，强推荐。 一贯煎加减联合放疗能提高客观有效率[35]；联合TACE/消融治疗能提高患者生活质量，改善肝损伤，降低甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）水平[36,37]。联合甲磺酸阿帕替尼能提高抗肿瘤有效率，提高患者生存质量[38]。 原发性肝癌临床表现多样，中医辨证可见一证，更多见复合证型，而较少单独出现脾肾阳虚、寒邪凝滞证等。临证需要病症结合，辨证论治，施方用药精准，避免过度治疗。 注1：抗肿瘤有效率是参照WHO实体肿瘤近期客观疗效评价标准或改良实体瘤疗效评价标准（modifiedresponseevaluationcriteriainsolidtumours，mRECIST），包括完全缓解（completeresponse，CR）、部分缓解（partialresponse，PR）、稳定（stabledisease，SD）和进展（progressivedisease，PD），客观有效率（objectiveresponseratio，ORR）为CR与PR之和，疾病缓解率（diseasecontrolratio，DCR）为CR、PR和SD之和[10,11]。 注2：本文件中抗肿瘤有效率指客观有效率或疾病缓解率。 8.3经典名方 8.3.1香砂