2024互联网诊疗电子病历管理技术规范报告

炼石 CpherGoteway 图解北京市卫生健康大数据与政策研究中心 《互联网诊疗电子病历管理技术规范(试行)》 炼石网络 2024年8月 炼石 01.图解《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行） 02.医疗数据安全国家顶层规划 03.医疗数据安全技术管理要求 04.医疗典型场景数据安全建设 05.炼石免改造医疗数据安全与个人信息保护实践 北京市发布《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行）》 炼石 CipherGotewo) 2024年7月18日，北京市卫生健康大数据与政策研究中心发布了《互联 北京市卫生健康大数据与政策研究中心网诊疗电子病历管理技术规范（试行），旨在支持医疗机构互联网诊 疗管理，促进互联网诊疗电子病历应用，满足互联网医疗工作需要，保 北京市卫生健康大数据与政策研究中心 关于印发（互联网诊疗电子病厉管理技术规范障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益。 （试行））的通知 医师法网络安全法数据安全法个人信息保护 2022年3月1日起施行2017年6月1日起施行2021年9月1日起施行2021年11月1日起施行 医疗机构病历管理规电子签名法医疗机构管理条例电子病历应用管理规范 定（2013年版）【试行】 ()2014年1月1日起施行2005年4月1日起施行1994年9月1日起施行2017年4月1日起施行 北京市卫生研究中心互联网诊疗监管细则关于印发互联网诊疗管理办法北京市互联网诊疗电子病历应 试行](试行等3个文件的通知用管理指南 2022年2月8日起施行2018年7月17日起施行2023年1月4日起施行 《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行）》 炼石整理：医疗数据安全相关政策标准一览 网络安全站数据安全法个人信惠保护密码法医师法电子盈名法 烁石 CipherGotewoy 法律 网培安全等级保户条例（证）关健信惠基码设陷安全保护务例网站数用安全管理务例（证）商用密码管理务例 条例201846/123日发车 关于法一专完美医房卫生紧男件更的十四五”全民健康信息化视划医行卫生机构胃路索全管理办洁互联网途行益管组则试行医疗机构管理案刷 行 行业 政策医院智限管理分级疗估障流体系国家医疗保障用关于加强质络关于加强全健康信惠标游党体系建份医汽信惠互联豆遇押减化成斯既测国家工生健康受办公厅关于在疫情防控 安全数型保护工作的用导童见 国家保单号，271表有 净方零 电子超质再特尚用冰 平分受连命标 诚行 互联网诊管理办注（试行）互联网医院管理办建（试行）运程医疗医务管理理范（试行） 无疗卫生机构值品公开管理办法全国院结息建设择准与规范电子历系晚险步胜进电 医累卫生联公，2018年 安全和好界医疗机构测历童环究国家卫生生爱关推造医疗机构运程卫生行业信息安全等设保护工作的 电于病历应用管理规装（试行）2013年皮您疗服务的意见 国,2014 1±8,253:年2 政策 地方北京市互联网海行电子病历座用管理指上海市电子病质区用功能现范实流细则子认证拉术河北省生子肤乐用管还现范实额 上6卫生号，211年 分提评价古林省电子油 成系分量评价 用水平分餐评湖南省工生健康委医政买特反用水平分然还价 国标团标 行标YD/T4043-2C228 团标 人工智能的多中心医疗 WS/T790.6 2023院 2021区装卫生信息平台交互标准第4排分：安全审计服务 中医象疗子亮历电子满历大 287313883320341G931月R828:R6A01:) 《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行）》背景和意义烁石 建设电子病历系统，是推进首都地区医疗卫生事业科学发展的基础性工作 2012年4月28日北京市人民政府办公厅印发关于准进苣部地区电子满历工作意见的通知 府监管方面具有重要作用 病历管理及安全应用 促进互联网诊疗电子病.历应用，是深化医药卫生 北京市高度重视做好电子病历系统的顶层设计， 《规范》支持医疗机构互联网诊疗管理，促进互 体制改革、加强政府对医疗卫生事业的宏观管理 加快进卫生信息化工作，不断提高电子病历系 联网诊疗电子病历应用，满足互联网医疗工作需 、提高医疗卫生服务质量效率的有效措施，是确保群众就医更加方便、医疗服务更加有效、医疗 统避设的覆盖面，既要实现医院间的信息共享 减轻患者负担，又要确保患者数据安全，提高服 要，保障医疗质量和医疗安全：保证医惠双方合 法权益， 管理更加精准、政府决策更加科学有力支荐。 务水平。 电子病历在卫生服务、医疗管理和政顶层规划加速电子病历建设落地《规范》施行将规范互联网诊疗电子 炼石 炼石整理：《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行）》总结构CipherGotewoy 《互联网诊疗电子病历管理技术规范（试行）》 一、总则三、病历传鞘四、病历归档及修改九、病历封存及销毁 1.依据 12.辆历传输等保要 米用 国密克法 旧档15.会诊记录归档16.病历修改39.封存 2.互联网诊疗电子病历定义 3.互联网诊疗平台或系统定义 五、病历存储 40.销级 4.适用范用 5.归口分类 17.存能位置18.存错时间重要数据加密存储20.效起存估21.病历资料存储十、安全管理 六、病历管理及保管41.安全机制 42.风险告知/知情同意书内容 22点份认证23.人民标识和权限管理24.权限管理 二、病历书写及建立43.个人信总处理要求 25.访问控制26.病历管理27.病历保管 6.滴历书写记录原则44.数字技术 七、病历使用45.等保及测评 7.病历书写记录规范 28.病历查阅权限29.未授极不得查阅病历30.移既应用方便患者使用病历6.采用加密等机制 8.病历内弃保护患者隐私 9.处方内容 31.因科研、教学调阅病历要求32.公 安/司法等部门病历使用要求 33.跨机构病历 资料共享要求 十一、附则 10病历位息采集 11.病历建立 34.线上线下一体化管理和质量控制 和档 八、病历质量管理 36.追溯能力 37.建立五联网诊疗电 子演历质控系统 38.绩效管理 47.电子签名定义 48.实施日期 明确重要定义和适用范围，要求电子病历归口分类，促进互联网诊疗数据安全管理和应用陈石 1.总则重要定义 2.病历书写及建立 互联网诊疗电子病历互联网诊疗平台或互联网诊疗系统 是指医务人员在进行互联网诊疗活动过程中使用信息系统生成的文字、指批准开展互联网诊疗服务的医疗机构面向患 3.病历传输符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、者提供互联网诊疗服务所应用的信息系统，包 传输和重现的医疗记录，是病历的一种形式。括电脑端和移动端应用系统： 4.病历归档及修改互联网诊疗活动中的图文对话、音视频资料等信息属于过程记录，作为 互联网诊疗电子病历的附加内容进行管理。 5.病历存储 6.病历管理及保管适用范围归口分类 7.病历使用获得互联网诊疗服务许可或互联网医院资质的医疗 机构，在开展互联网诊疗过程中所产生的电子病历信息系统功能支撑互联网诊疗电子病历的归口分类 8.病历质量管理的书写及建立、传输、归档及修改、存储、管理及 9.病历封存及销段 保管、使用、质量管理、封存及销毁、安全管理等 适用本规范。 互联网诊疗的电子病历与门（急）诊、住院电子病历并列设置 10.安全管理 11.附则 互联网诊疗活动中的图文和音视频交流等过程资料或设置在门诊病历类别下有互联网诊疗标识的管理适用于本规范。 病例记录应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则炼石 1.总则 2.病历书写及建立 3.病历传输 4.病历归档及修改 互联网诊疗电子病历记录原则 互联网诊疗电子病历记录应严格按照国家关于病历规定实施，遵循如下原则： 客观真实准确及时完整规范 5.病历存储 6.病历管理及保管互联网诊疗电子病历记录信息安全保障 7.病历使用 8.病历质量管理 9.病历封存及销段 10.安全管理 11.附则 互联网诊疗电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信 息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 炼石 明确互联网诊疗病例内容五项注意事项和处方内容要求CipherGoh 1.总则信息系统支持记录诊断过程中，核对互联网诊疗的病情 和线下初诊诊断，保持与初诊诊断为同一病程。 2.病历书写及建立 3.病历传输国信息系统支持增加图文和视频诊疗内容。 4.病历归档及修改互联网诊疗电子病历的内容格式与 5.病历存储一般门诊病历内容格式基本相同，针对互联网诊疗无法开展的体格检查部分的有关内容， 主要记录内容应符合《病历书写基可以不在互联网诊疗信息系统的病历中记录。 6.病历管理及保管本规范》和“中医病历书写基本规 范》的要求。但由于互联网诊疗的患者出现病情变化需要立即终止互联网诊疗活动引导线 7.病历使用服务对象是互联网的（非面对面的）下医疗机构就诊时，信息系统应设置在病历中详细记录 8.病历质量管理医疗机构诊断明确的复诊患者，互联网诊疗具有不同于线下诊疗的特 病情变化等有关情况的内容。 9.病历封存及销段 10.安全管理 点，因此，需注意以下几点： 对医生与患者就诊时的诊疗留言、语音、图像、视频 等内容信息系统均予以保存并作为就诊过程记录。 11.附则 【处方内容要求】互联网诊疗的电子病历中涉及处方内容时，要求与《处方管理办法》卫生部令(第53号)一致。 互联网诊疗电子病例应与患者唯一身份标识关联烁石 1.总则病例信息采集病例建立 2.病历书写及建立 患者在互联网诊疗平台申请通过后，在预约互联网诊疗电子病历应与志者唯一身份标识 3.病历传输诊疗服务或诊疗服务中，系统提供患者自行关联，以确保患者基本信息及其医疗记录的上传近期与疾病相关的明确诊断的病历和相真实性、一致性、连续性、完整性。互联网 4.病历归档及修改关资料的入口或方式，有条件的医疗机构可诊疗电子病历应当与依托的实体医疗机构的 5.病历存储通过区域卫生信息平台共享患者病历资料电子病历格式一致，与实体医疗机构的HIS、 PACS/RIS、LIS系统实现数据交换与共享。 6.病历管理及保管患者自行上传或者区域平台共享的病历资料 供医生诊疗服务或复诊判断参考必要时，留 7.病历使用存外院病历资料。 8.病历质量管理为有助于医师更快的获取患者有效信息，病 9.病历封存及销段历资料信息采集可增设分类功能，对患者病 历资料、检查结果、处方等进行初步分类 10.安全管理 11.附则 互联网诊疗电子病例数据在互联网上传输需要来用加密措施炼石 1.总则互联网诊疗电子病例传输 2.病历书写及建立 3.病历传输 4.病历归档及修改 5.病历存储 6.病历管理及保管 7.病历使用 8.病历质量管理 9.病历封存及销段 10.安全管理 11.附则 法律《个人信息保护法》《网络安全法》《数据安全法》达到三级等级保护要求 侬据 措施 安全互联网诊疗电子病历数据在互联网上传输需要采用加密措施，加密算法应采用国密算法 接诊医师应在互联网诊疗完成后及时完成电子病历记录（接诊24小时内炼石 1.总则 病历归档 病历修改 2.病历书写及建立3.病历传输 互联网诊疗 线下+互联网诊疗 4.病历归档及修改 5.病历存储及时记录 接诊医师应在互联网诊疗完成后及时完成电子病 6.病历管理及保管历记录（接诊24小时内必须完成病历记录）情况说明 添加标识患者在实体医疗机构就诊，由接诊的医师通过 7.病历使用互联网医院邀请其他医师进行会诊时 进行电子签名，并加盖时间戳 8.病历质量管理 9.病历封存及销段 自动归档 医师在电子签名后提交的电子病历适时自动归档 （检验、检查报告出具后24小时内需要转为归 自动归档 会诊医师可以出具诊断意见井开具处方，会诊 10.安全管理档状态）记录在医生电子签名提交后适时自动归档 11.附则注：归档后的电子病历可推送给患者移动端查看 接诊超过24小时归档后的电子病历原则上不充许修改炼石 1.总则 病历归档 病历修改 2.病历书写及建立3.病历传输 就诊24小时内 超过24小时 4.