医药生物行业周报：DRG+DIP2.0方案深度优化医保付费，助力医保+医疗+医药三医均衡发展

DRG+DIP 2.0方案深度优化医保付费，助力医保+医疗+医药三医均衡发展2024年7月23日，国家医保局印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。 原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。 DRG2.0：分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科、复合手术等进行了优化完善，此版分组入组率为92.8%，代表分组效能的组间差异（RIV）为71.0%。此次DRG分组结果兼顾各相关学科规律，更加符合临床实际情况。实现“多目标同时优化，获得最优方案”的效果。DIP2.0：优化病种结构，核心病种9520组，减少2033组，集中度提升；优化成组规则，采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰，在对诊断+手术操作进行随机组合的基础上，加入了资源消耗的判断；补充常见缺失病种，分组更加精细，覆盖更加全面。 特例单议机制助于创新产品推广，医保基金结算清算缓解医疗机构资金压力特例单议：对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。同时探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。创新药品和耗材可以被纳入特例病例进行单独处理或支付利于创新药品和耗材的推广和应用，尤其利于激发创新平台型公司研发动力，助力国内创新药械市场提升综合竞争力。基金结算：要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算，鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。医保清算结算周期越短越利于医院资金周转，可减少企业资金周转压力。异地结算更将加快医保资金充分利用，患者及时获得资金支持进行治疗，医疗终端可以减轻垫付压力。付费标准不作为医生考核标准可利于医生提高治疗积极性，同时实现医疗行为价值。 推荐及受益标的 推荐标的：制药及生物制品：九典制药、恩华药业、康诺亚、智翔金泰、三生国健、神州细胞、艾迪药业、恒瑞医药、京新药业、健康元、丽珠集团、东诚药业、人福医药；中药：悦康药业、方盛制药、羚锐制药、济川药业、昆药集团；医疗器械：可孚医疗、迈瑞医疗、开立医疗、澳华内镜、海泰新光、戴维医疗、海尔生物、振德医疗、安杰思、三诺生物；原料药：奥锐特、普洛药业； CXO：诺泰生物、圣诺生物、药明生物、药明合联、泰格医药、百诚医药、阳光诺和、万邦医药；科研服务：毕得医药、皓元医药、百普赛斯、奥浦迈、药康生物；医疗服务：海吉亚医疗、美年健康；零售药店：益丰药房、健之佳； 疫苗：康泰生物。 风险提示：政策推进不及预期，市场竞争加剧，产品销售不及预期。 1、DRG+DIP2.0方案深度优化医保付费，助力医保+医疗+医 药三医均衡发展 2024年7月23日，国家医保局为做好按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案的落地实施，近日印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。 1.1、DRG+DIP2.0方案进一步对医保付费进行优化 1.1.1、DRG2.0分组增加，对重点临床意见的学科或手术进行完善 DRG2.0版分组是DRG付费理论和我国医保实践相结合的成果，以我国医疗服务特点和医保实际费用数据为基础，形成的用于全国医保DRG付费的统一分组版本。 2019年和2021年，国家医保局分别发布了DRG分组1.0版和1.1版。为进一步优化分组，国家医保局深入分析2020年以来78个城市的5371万份病例数据样本，组织近千名来自临床、统计、编码、医保及医院管理等多领域专家，召开几十场论证会，将分组升级至2.0版。 DRG2.0版分组基本结构包括主要诊断大类（MDC）、核心分组（ADRG）和细分组（DRGs）三个部分。（1）主要诊断大类（MDC）：设置26个MDC，分为先期分组（MDCA）、新生儿疾病（MDCP）、HIV感染疾病及相关操作（MDCY）、多发严重创伤（MDCZ）和常规分组。每个常规分组包含一张主要诊断表，原则上一个主要诊断唯一入组一个MDC。（2）核心分组（ADRG）：在每个MDC下，以临床专业规范和数据校验结果为依据编制ADRG，分为外科手术组、非手术室操作组和内科诊疗组，共409个。此外，形成了不作为ADRG入组规则的疾病诊断列表（1849条）和手术操作列表（1827条）。（3）细分组（DRGs）：在每个ADRG下，综合考虑病例的合并症或并发症、个体特征等因素，运用统计学方法，并结合麻醉风险分级，形成了严重合并症或并发症（MCC）和合并症或并发症（CC）列表，将ADRG细分至DRGs，共634个，包括251个外科手术组，57个非手术室操作组及326个内科诊疗组。 DRG2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。 表1：DRG2.0较1.0分组增加，对重点临床意见的学科或手术进行完善 经统计，DRG2.0版分组入组率为92.8%，代表分组效能的组间差异（RIV）为71.0%。此次DRG分组结果兼顾各相关学科规律，更加符合临床实际情况。实现“多目标同时优化，获得最优方案”的效果。 1.1.2、DIP分组减少，入组逻辑和病种组合更合理 DIP2.0版病种库是在获取全国范围内有关地区的近年病例数据基础上，建立的符合各地疾病与治疗共性及特异性特征的DIP付费分组标准。2020年，国家医保局发布DIP1.0版病种库。为进一步优化病种库，国家医保局对2020年以来91个统筹地区的4787万份病例数据进行统计分析，形成了基础数据库并用于病种成组，将病种库升级至2.0版。 DIP2.0版病种库包含国家核心病种目录9520组，其中保守治疗组3209组、手术操作组6311组，手术操作组中又分为仅包含“主要操作”的5211组和包含“主要操作+相关操作”的1100组。按照ICD-10疾病诊断医保2.0版编码层次结构分析比对，DIP2.0版病种库共覆盖疾病诊断20章、218节、1133类目、3332亚目。 优化病种结构：DIP2.0版病种库包含核心病种9520组，与1.0相比减少2033组，集中度提升；调整3471组，其中因相关手术操作进行调整（合并/调整/删减部分手术操作编码）558组；完全相同的病种有6049组。 优化成组规则：DIP2.0版病种库成组规则有两方面的变化。一是对手术操作的界定。采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰。以疾病诊断为“O82.0经选择性剖宫产术的分娩”的病种为例，DIP2.0版病种库中，明确了主要手术操作。同时依据资源消耗对相关手术操作进行遴选。针对临床手术操作的复杂性，在对诊断+手术操作进行随机组合的基础上，加入了资源消耗的判断，对出现一个以上相关手术操作的，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。 表2：2.0版病种库中经选择性剖宫产术的分娩相关分组明确了主要手术操作 补充常见缺失病种：针对临床反映的DIP1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况，DIP2.0版病种库根据实际数据增补了对应病种，分组更加精细，覆盖更加全面。 1.2、特例单议机制有助于创新治疗产品推广 《通知》中重点强调用好特例单议机制。（1）对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。（2）统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。（3）探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。 点评：创新药品和耗材可以被纳入特例病例进行单独处理或支付。政策对创新药品和耗材的推广和应用是有利的，尤其利于激发创新平台型公司研发动力，助力国内创新药械市场提升综合竞争力，追赶并超越海外发达国家大药械企业。 1.3、提升医保基金结算清算水平有助于缓解医疗机构资金压力 《通知》要求：（1）次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要认真组织开展月结算工作，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。（2）定期向医疗机构反馈入组、结算信息。医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力，各地可根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。基金预付要向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜。（3）全面清理应付未付费用，今年9月底前对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金开展全面清理。（4）探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。 点评：医保清算结算周期越短越利于医院资金周转，如是医保支付款项直接回款到参与集采的企业，可减少企业资金周转压力。付费标准不作为医生考核标准可利于医生提高治疗积极性，同时实现医疗行为价值。异地结算更将加快医保资金充分利用，患者及时获得资金支持进行治疗，医疗终端可以减轻垫付压力。 1.4、DRG/DIP改革助力医保+医疗+医药三医均衡发展 DRG/DIP付费改革后，患者次均医疗费用、住院时间、个人负担部分明显降低，对一些适宜在一二级医疗机构治疗的病种实行不同级别机构“同病同付”，调动基层机构诊疗积极性，支持分级诊疗，改善医疗服务可及性。 DRG/DIP付费改革后，医疗机构对医保收入有了合理预期，主动控成本、强管理，向内部改革要效益的动力增强，时间消耗指数、费用消耗指数下降。医院CMI值（病例组合指数，指数值越高表明医院治疗病例的技术难度越高）得到提高，三四级手术比例明显增加，患者收治更符合功能定位，腾挪了发展空间。使用质优价宜的集采药品耗材的积极性大为提高，不断扩大日间手术病种范围，提高了医院的运行效率。 DRG/DIP付费改革后，部分改革城市住院率下降，医保基金实现了收支平衡。 医保与医院建立了协商谈判机制，形成以医疗服务结果为导向的合理支付，保证了不需要住院的患者不再低标准入院，确实需要住院的患者能够“住得上院”。 2、7月第4周医药生物下跌4.02%，医疗研发外包板块跌幅最 小 2.1、板块行情：医药生物下跌4.02%，跑输沪深300指数0.35pct 从月度数据来看，2024年初至今沪深整体呈现上涨趋势。2024年7月第4周国防军工、环保、电力设备等行业涨幅靠前，有色金属、食品饮料、电子等行业跌幅靠前。本周医药生物下跌4.02%，跑输沪深300指数0.35pct，在31个子行业中排名第27位。 图1：7月医药生物指数下跌2.75%（单位：%） 图2：7月第4周医药生物下跌4.02%（单位：%） 2.2、子板块行情：医疗研发外包板块跌幅最小，疫苗板块跌幅最大 2024年7月第4周各板块均处于下跌态势，本