DRG/DIP2.0版促进医保支付方式改革加速推进、贴近临床、增强保障

7月23日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（下称“通知”），印发了《按病组（DRG）付费分组方案2.0版》和《按病组分值（DIP）付费病种库2.0版》。政策发布背景：截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，积极促进了医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为，但部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，国家医保局开展几十场临床论证，广泛征求并吸收意见建议，形成了2.0版分组方案。 2.0版促进医保支付方式改革推进、贴近临床、增强保障 《通知》主要包括三部分内容： （一）新版分组落地执行，规范各地分组。 （1）提高支付方式规范统一性；（2）用好特例单议机制；（3）重视培训工作，分级分类开展培训。 （二）提升结算清算水平，减轻医疗机构资金压力。 （1）要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算，原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日；（2）定期向医疗机构反馈入组、结算信息；（3）全面清理应付未付费用。 （三）加强改革协同，做到公开透明。 （1）要合理编制医保基金支出预算；（2）注重来自临床一线的意见； （3）健全谈判协商机制。 基于以上，我们认为“通知”将促进医保支付方式改革加速推进（提高统一性+重视培训）、贴近临床（特例单议/细化预算指标/注重一线意见/共同协商谈判）、增强保障（鼓励预付金/清理应付未付）。 DRG 2.0版分组细化精准，DIP 2.0版总数减少结构优化 DRG(2.0版)分组方案ADRG（核心疾病诊断相关分组）从376组升级至409组，根据临床操作更为细化精准，例如颅脑手术根据不同伴随诊断结果的分类，烧伤手术根据不同烧伤面积的分类，还有呼吸系统其他手术根据使用医疗设备不同的分类，此外，还有根据技术更新变化后新增的分类，例如眼科中的晶状体联合手术。 DIP(2.0版)满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。病种总数有所减少，核心病种从11553组降到9520组；结构优化，如由于相关手术操作形成的新增病种达到1110个。 投资建议： 我们认为政策利好以院内为主的药企、创新药和医疗服务企业。 风险提示： 政策执行不及预期风险。 1DRG/DIP2.0版促进医保支付方式改革加速推进、贴近临床、增强保障 7月23日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（下称“通知”），印发了《按病组（DRG）付费分组方案2.0版》和《按病组分值（DIP）付费病种库2.0版》。 截至2023年底，全国超九成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用；但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，国家医保局经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。 《通知》主要包括三部分内容： （一）新版分组落地执行，规范各地分组。 （1）提高支付方式规范统一性，要求原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作。 （2）用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议。 （3）重视培训工作，要分级分类开展培训。 （二）提升结算清算水平，减轻医疗机构资金压力。 （1）要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。 （2）定期向医疗机构反馈入组、结算信息。同时，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力，各地可根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金（基金预付要向与医保有长期合作、管理规范等方面表现较好的机构倾斜）。 （3）全面清理应付未付费用，今年9月底前对2023年以前按照协议约定应付未付的医保基金开展全面清理。探索将异地就医费用纳入DRG/DIP管理范畴。 （三）加强改革协同，做到公开透明。 （1）要合理编制医保基金支出预算，将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式，从源头上给支付方式做足“蛋糕”。 （2）注重来自临床一线的意见。 （3）健全谈判协商机制，支付核心要素要由医疗机构、（学）协会和医保部门等共同协商确定。 基于以上，我们认为“通知”将促进医保支付方式改革加速推进（提高统一性+重视培训）、贴近临床（特例单议/细化预算指标/注重一线意见/共同协商谈判）、增强保障（鼓励预付金/清理应付未付）。 2DRG 2.0版分组更为细化精准，DIP 2.0版病种总数减少且结构优化 《按病组（DRG）付费分组方案2.0版》和《按病组分值（DIP）付费病种库2.0版》是通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。 《按病组（DRG）付费分组方案2.0版》是《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案(1.1版)》的全方位升级。国家医保局联合中华医学会和中华口腔医学开展临床论证，邀请了200余位临床专家，召开了37次专题论证会，结合试点城市DRG付费运行中发现的问题通过DRG支付方式改革城市5371万份病例统计分析，并结合麻醉风险分级的内容对DRG方案进行优化，2.0版更加契合临床实际情况。 相较上一版，DRG(2.0版)分组方案ADRG（核心疾病诊断相关分组）从376组升级至409组，根据临床操作更为细化精准，例如颅脑手术根据不同伴随诊断结果的分类，烧伤手术根据不同烧伤面积的分类，还有呼吸系统其他手术根据使用医疗设备不同的分类，此外，还有根据技术更新变化后新增的分类，例如眼科中的晶状体联合手术。 图表1：DRG(2.0版)分组方案ADRG更为细化精准1.1 1.1 1.1 《按病组分值（DIP）付费病种库2.0版》满足了数据更新、编码升级等客观要求，也更好地契合了医疗技术进步及临床行为的复杂性。2020年10月DIP国家试点伊始，发布了DIP病种库（1.0版）。随着三年历史数据动态变化、数据来源范围扩大、质量明显改善，医保编码升级，加上医学技术发展，疾病治疗方式变化，如肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗、部分放射治疗等，需对病种库进行更新。同时，针对临床手术操作的复杂性，对出现一个以上相关手术操作的，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上情形单独成组。为保证病种库更新科学、合规，DIP技术指导组协助开展了大量的实地调研、组织专题研讨会、征求地方意见以及临床论证等工作，优化形成了按病种分值（DIP）付费病种库（2.0版）。 2.0版病种库的主要变化是病种总数有所减少，核心病种从11553组降到9520组；结构优化，如由于相关手术操作形成的新增病种达到1110个。 图表2：DIP 2.0版手术操作方式更为丰富 3投资建议 我们认为政策利好以院内为主的药企、创新药和医疗服务企业。 4风险提示 政策执行不及预期风险。