医药生物：门诊统筹有望带动处方外流至零售药店

零售药店纳入门诊统筹范围 2023年国家医疗保障局办公室发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，意味着继定点医疗机构后，定点零售药店也将逐步纳入职工医保统筹基金支付范围，个账改革进入深水区。 药店门诊统筹政策较为宽松 门诊统筹持续推进，药店端支付政策较为宽松。据我们不完全统计，截至2024年3月底，我国已有223个城市发布了定点医疗机构门诊统筹政策，124个城市发布了定点零售药店门诊统筹政策。在起付线、支付限额及报销比例的设置上，58%的地区起付线设置在了500元以内，较容易为大众接受；88%的地区支付限额在1000元以上，整体报销额度较为可观；仅有23%的地区参考三级医院设置药店报销比例，整体政策较为宽松。 门诊统筹政策有望带动处方外流 门诊统筹有望带动相关药店客流量和销售额提升。通过测算，我们认为短期个人账户收入减少与统筹基金逐步纳入药店的过渡期内可能对药店端的医保支付能力产生一定影响，但个人账户累计结余资金能够起到较好的补充作用； 长期看随着门诊统筹政策趋于完善，统筹基金有望补充个账收入减少对于药店收入端的影响，而药店更具吸引力的报销比例有望吸引等级医院处方持续外流。 投资建议：关注规范化发展的头部药店 考虑到门诊统筹政策对于药店的经营管理能力提出了更高的要求，而头部连锁企业在日常的经营管理中兼具高效率与合规性，我们预计头部连锁企业有望在门诊统筹政策中更多获益，行业集中度有望进一步提升。我们重点推荐门店扩张速度较快、业绩弹性较大的连锁药店头部企业，如益丰药房、老百姓、健之佳等；建议关注大参林、一心堂等。 风险提示：处方外流不及预期；盈利能力下滑；政策变动风险；市场竞争加剧；门店扩张不及预期。 1.零售药店纳入门诊统筹 1.1政策持续推动门诊统筹改革 自2007年卫生部颁布《处方管理办法》以来，国家对于处方外流工作一直给予了支持和鼓励。但由于患者院外取药意愿不强、医疗机构态度保守、互联网诊疗管理严格等因素，处方外流呈现出零星、偶发的态势，“医药分开”依然困难重重。2021年以来，随着医保职工个人账户改革持续推进，定点零售药店逐步纳入门诊统筹支付范围，有望进一步推动处方外流。 图表1：处方外流相关政策 2020年8月26日，国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》首次提出了将个人账户中单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。2021年4月13日，国务院办公厅正式发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求各地在2021年12月底前出台实施办法，同时可设置3年左右的过渡期，逐步实现改革目标。 职工医保个人账户改革有利于建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。在门诊统筹政策实施以前，职工医保由个人缴费的部分全部划入个人账户，由公司缴费的部分按比例分别划入个人账户和统筹账户，职工门急诊通常只能使用个人账户资金。在门诊统筹政策实施以后，职工医保由个人缴费的部分仍全部划入个人账户，但公司缴费的部分全部划入统筹账户，相应的职工门急诊在符合条件时可使用统筹账户资金。 在医院纳入门诊统筹的同时，为了平衡医保对于医疗机构和药店的支付，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》亦提出将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。2022年起以河北省为代表的地方医保局开始尝试将药店纳入门诊统筹，并在试点基础上，逐步扩大门诊保障定点药店范围。2023年2月，国家医保局办公室发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，明确鼓励符合条件的定点零售药店自愿申请开通门诊统筹服务，为参保人员提供门诊统筹用药保障。 图表2：门诊统筹政策对于职工医保个人及统筹账户的影响 1.2药店门诊统筹管理较为宽松 据我们不完全统计，截至2024年3月31日，全国共有223个城市发布了定点医疗机构门诊统筹实施政策，124个城市发布了定点零售药店门诊统筹实施政策。根据国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，各省应在2021年12月底前出台门诊统筹实施办法，可设置3年左右的过渡期，我们预计各地将在2024年陆续出台相关政策。 我们对已经执行药店门诊统筹政策的地区进行了统计，截至2024年3月31日，湖北省、辽宁省、江苏省等地药店门诊统筹政策推进较快，纳入门诊统筹的药店数量均突破万家（部分省市未披露药店具体信息，不代表没有开展门诊统筹政策）。 图表3：各省市门诊统筹药店数量（家） 在执行门诊统筹政策时，各地往往会设置相应的起付线、支付限额及报销比例，只有在起付线以上、支付限额以内的门诊支出才能够按比例进行报销。我们整理了各地门诊统筹支付标准，发现58%的地区门诊统筹起付线设置在了500元以内，起付标准较容易为大众接受；21%的地区起付线设置在了500元以上；20%的地区起付标准按次设定。10%的地区支付限额控制在1000元以内，88%的地区支付限额在1000元以上，整体报销额度较为可观。 图表4：各地门诊统筹起付线统计 图表5：各地门诊统筹支付限额统计 药店报销比例大多优于三级医院，有利于处方外流。根据我们不完全统计，在药店报销比例上，31%的地区采用基层医疗机构或一级医院报销比例，11%的地区采用二级医院报销比例，23%的地区采用三级医院报销比例，22%的地区采用处方来源机构所对应的报销比例，整体来看药店端的报销政策较为宽松，有利于等级医院的处方流出。 图表6：各地区药店门诊统筹报销比例统计 从医保结算情况来看，截至2023年2月26日，全国定点医疗机构实现普通门诊统筹结算金额462亿元，到2023年8月31日已增长至1240亿元；定点零售药店门诊统筹政策推进较晚，但增长潜力较大，结算金额由2023年2月26日14亿元增长至2023年8月31日69亿元。 图表7：医院及药店门诊统筹结算金额（亿元） 图表8：医院及药店门诊统筹结算人次（百万人） 2.门诊统筹政策是否有利于处方外流？ 2.1门诊统筹是否会影响居民就医需求？ 自门诊统筹政策实施以来，关于个账改革是否会影响日常就医的担忧一直持续。 我们通过对历史数据的分析和对门诊统筹基金的测算，认为职工医保门诊共济保障机制改革并不会影响个人就医诉求，反而有利于发挥医保的社会保险互助共济功能。 首先，从历史数据来看，职工医保统筹账户和个人账户均有较多结余资金，且每年结余资金仍然保持增长的趋势。根据国家医保局数据，职工医保统筹基金累计结存由2018年11,466亿元增长至2023年26,406亿元，个人账户累计结存由2018年7,284亿元增长至2022年13,713亿元。 同时，考虑到我国人口老龄化程度不断提高，退休人员大量增加，统筹基金负担加重，而个人账户资金使用范围偏窄，使用效率偏低，累计结余较多，将部分个人账户资金划归统筹账户管理具备合理性。 图表9：职工医保统筹账户收入与支出（亿元） 图表10：职工医保统筹账户当期与累计结存（亿元） 图表11：职工医保个人账户收入与支出（亿元） 图表12：职工医保个人账户当期与累计结存（亿元） 其次，我们对于门诊统筹实施后个人就医支出进行了测算，认为个人账户资金的减少并不会限制个人就医需求。 在实行门诊统筹制度前，根据各地医保缴费标准，我们估算职工医保单位缴费费率约为7%、个人缴费费率约为2%，统账结合单位划入个人账户的比例为30%，由此计算个人账户费率为4.1%（2%+7%×30%）；门诊统筹制度实行后，单位缴费全部计入统筹基金，个人账户费率约为2%，即个人账户收入减少约50%。以2022年职工医保个人账户收入7633亿元为基准，我们推测其中由个人支付部分约为3800亿元，即医保个人账户收入约3800亿元。 根据2023年1-8月医保基金门诊统筹支出1310亿元，我们推算全年医保基金门诊统筹支出约2000亿元，其中定点医疗机构结算约1900亿元，定点零售药店结算约100亿元，统筹基金新增资金使用率约为53%（考虑到下半年政策逐步完善，实际结算金额可能更高）。 我们按照个人账户当年资金100%使用率和门诊统筹支出进行加总，测得改革后全年用于门急诊及药店购药的资金为5800亿元，与2022年职工医保个人账户5685.39亿元支出较为接近，即以目前的门诊统筹执行情况能够保障职工就医的基本需求；考虑到2023年门诊统筹基金实际结算金额可能更高，则职工就医需求能够得到更加充分的保障。 图表13：门诊统筹支付敏感性分析（亿元） 2.2门诊统筹是否会影响药店收入？ 个人账户资金是药店收入的重要来源。从历史数据来看，职工医保个人账户用于药店购药的支出由2018年1645亿元增长至2021年2061亿元，医保个人账户用于药店的支出占比约为40%，药店收入中来自医保个人账户的资金比例约为45%。 2022年，部分地区开始试点药店门诊统筹，用于药店的医保资金同比有所增长。 图表14：职工医保个人账户用于药店的支出（亿元） 图表15：职工医保个人账户当期与累计结存（亿元） 短期政策调整影响医保支付药店经营结构。自2023年初国家医保局正式提出将药店纳入门诊统筹管理以来，全国已有许多省市开通了药店门诊统筹报销服务，但仍有部分省市还在早期探索阶段，对于药店业务开展造成了一定影响。截至2023年8月31日，定点零售药店门诊统筹结算金额约为69亿元，远低于医疗机构门诊统筹结算金额。但是，随着药店门诊统筹政策全面推开，药店业务有望充分恢复，且门诊统筹带来的持续增加的客流量有望助力药店长期发展。 按照个人账户当年资金使用率100%、60%用于医院支付、40%用于药店支付进行测算，我们预计改革后医院来自个账的收入约为2280亿元，药店来自个账的收入约为1520亿元。根据国家医保局，截至2023年8月31日定点零售药店门诊统筹结算金额约为69亿元，我们推测全年结算金额约为100亿元（考虑到下半年政策逐步完善，实际结算金额可能更高），合计2023年药店来自个人账户当年资金和统筹基金的收入约为1620亿元，与往年2000亿元以上的收入略有差距。 但是，从实际情况来看，药店经营状况并未因医保报销制度变革而大幅波动。根据中康开思数据，样本药店2023年以来的药品销售额仍然处于历史较高水平，仅四季度因2022年同期基数较大而出现下滑。 图表16：样本医院药品销售额（亿元） 门诊统筹有望带动处方外流，有利于药店长期发展。我们测算，当统筹账户新增资金使用率达60%、用于药店的比例达40%时，药店来自统筹基金的收入可达912亿元，叠加来自个账的收入约为1520亿元，药店来自医保端的收入可达2432亿元，与个账改革前较为接近。随着门诊统筹带动处方外流率持续提升，统筹账户和个人账户资金用于药店的比例有望提升，药店有望充分受益。 图表17：个人账户用于药店支付敏感性分析（亿元） 图表18：统筹账户用于药店支付敏感性分析（亿元） 3.投资建议：关注规范化发展的药店龙头 门诊统筹趋于规范化，头部企业有望充分受益。以江西省为例，2023年部分定点零售药店存在曲解医保门诊统筹政策的现象，错误宣传“门诊统筹不用，年底额度将清零”，甚至通过互联网医院违规线上开具处方套取门诊统筹基金，给门诊统筹政策实施和医保基金安全造成重大安全隐患。2024年3月26日，江西省发布了《关于规范定点零售药店门诊统筹管理有关事项的通知》，对于门诊统筹药店的管理准则进行了细化，部分运行不规范的药店将面临较大挑战。 门诊统筹对于药店人员和软硬件的配备都提出了更高的要求，如江西省最新文件要求门诊统筹药店在医保结算区域配备视频监控和人脸识别设备；承接互联网医院处方的药店，应当设置单独的问诊。对于许多单体或中小连锁药店而言，门诊统筹下设备更新与人员成本可能会大幅增加，而头部企业的人员配置与信