数字索赔管理在爱沙尼亚健康保险中的作用

的作用 爱沙尼亚健康保险的数字索赔管理 杠杆使 医疗采购更多的战略 关于卫生筹资的数字技术的国家研究系列 的作用 爱沙尼亚健康保险的数字索赔管理 杠杆使 医疗采购更多的战略 关于卫生筹资的数字技术的国家研究系列 数字索赔管理在爱沙尼亚健康保险中的作用：使医疗保健采购更具战略性的杠杆 （关于数字技术促进卫生筹资的国家研究系列）国际标准书号978-92-4-006668-7（电子版） ISBN978-92-4-006669-4(打印版) ©2023年世界卫生组织 保留部分权利。本作品可在知识共享署名-非商业性使用-相同方式共享下获得 3.0政府间组织许可证（CCBY-NC-SA3.0政府间组织;https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo）。 根据本许可的条款，您可以出于非商业目的复制、重新分发和改编作品，前提是作品被适当引用，如下所示。在对这项工作的任何使用中，不应暗示世卫组织认可任何特定组织、产品或服务。不允许使用世卫组织标识。如果您改编作品，则必须在相同或等效的知识共享许可下许可您的作品。如果您创建此作品的翻译，则应添加以下免责声明以及建议的引用：“此翻译不是由世界卫生组织（WHO）创建的。世卫组织不对本译文的内容或准确性负责。英文原版应为具有约束力的作准版本”。 与许可项下产生的争议有关的任何调解均应按照世界知识产权组织（http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/）的调解规则进行。 建议引用。数字索赔管理在爱沙尼亚健康保险中的作用：使医疗保健购买更具战略性的杠杆。日内瓦：世界卫生组织 ;2023年（数字技术促进卫生筹资的国家研究系列）。许可证：CCBY-NC-SA3.0IGO。 Cataloguing-in-Publication(CIP)数据。CIP数据可在http://apps.who.int/iris获得。 销售、权利和许可。关于购买世卫组织出版物，见http://apps.who.int/bookorders。要提交商业用途请求以及有关权利和许可的查询，请参阅https://www。who.int/copyright。 第三方材料。如果您希望重复使用本作品中归属于第三方的材料，例如表格、图形或图像，您有责任确定该重复使用是否需要许可并获得版权所有者的许可。因侵犯作品中任何第三方拥有的组件而导致的索赔风险完全由用户承担。 一般免责声明。本出版物中使用的名称和材料的介绍并不意味着世卫组织对任何国家、领土、城市或地区或其当局的法律地位，或对其边界或边界的划定表示任何意见。地图上的虚线和虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。 提及特定公司或某些制造商的产品并不意味着世卫组织认可或推荐它们优先于未提及的类似性质的其他产品。除错误和遗漏外，专有产品的名称以首字母大写字母区分。 世卫组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物所载的信息。但是，分发已发布的材料时不提供任何明示或暗示的保证。解释和使用材料的责任在于读者。在任何情况下，世卫组织均不对因使用核武器而造成的损害负责。 内容 确认v缩写和首字母缩写6 1.介绍1 1.1研究的焦点1 1.2爱沙尼亚的卫生筹资系统2 1.3改革卫生筹资和数字化3 2.数字技术对索赔管理7 2.1理赔管理的演变和数字化概述 在过去的二十年里7 2.2202011 2.3电子平台19 3.使用数字理赔管理系统进行设置和修改 供应商付款、签订合同和监控合同执行情况21 3.121 3.222 3.325 3.4发布合同量数据，用于可视化、基准测试和 进一步分析26 4.评估数字技术在索赔管理和相关采购任务中对卫生筹资和全民健康覆盖目标的益处，以及 29 5.结论：经验教训、未来选择和政策问题37 5.137 5.238 5.340参考文献42附件44 附件1:EHIF的组织结构图44 45 附件3：与采购有关的理想属性46 3 数据表和盒子 数据 数字1.争端解决机制在病人门户6 数字2.理赔管理业务流程的演变7 数字3.生命周期的一个人11 图4。沟通在X-tee13 数字5.2014-2020年年度索赔量示例13 图6.自动化控制和DRG分配过程 住院病人声称15 图7.EHIF收缩过程23 图8.初次门诊就诊比例比较 在选择医院24 图9.所选提供商的合同执行状态27 图10.支持购买子功能的数字技术 和他们的影响29 表 表1.自动格式和内容控件的示例14表2. 爱沙尼亚的提供商付款方式16表3. 与计划合同量的偏差示例 选定的医院、住院护理、外科专科26表 4.2020年前后电子渠道功能对比30 盒子 盒子1.患者门户的功能及其优势4 箱2。概述X-tee12 框注3.使用机器学习进行患者健康管理18 盒子4.数字技术对爱沙尼亚卫生筹资的多重好处 34 4 数字索赔管理在爱沙尼亚健康保险中的作用 确认 v 确认 本文由KristiinaKahur（HC管理咨询有限公司高级顾问）编写，InkeMathauer（世界卫生组织总部高级卫生筹资专家）提供，并得到TriinHabicht（世卫组织欧洲区域办事处巴塞罗那卫生系统筹资办公室高级卫生经济学家）的支持。 爱沙尼亚健康保险基金的工作人员提供了宝贵的意见、信息和同行评审，即SeidiVilba（发展部主管）、RihoPeek（财务部主管）、MarkoTähnas（伙伴关系传播部主管）、KadriKikkatalo- Haller（分析部主管）和PilleBanhard（管理委员会成员）。 特别感谢MaartenOranje（世卫组织总部）的评论和对该文件的重要投入。世卫组织还感谢DavidNovillo（世卫组织欧洲区域办事处）、FahdiDkhimi（世卫组织总部）和JustineHsu（世卫组织总部）的同行评审意见。 最后，世卫组织感谢加拿大政府为该项目提供的财政支持。 缩写和首字母缩写 CeHWIS保健福利信息系统中心DRG诊断相关团体 DT数字技术 EHIF爱沙尼亚健康保险基金FFS按服务收费他的健康信息系统 ID识别代码 信息技术 MISP迷你信息系统门户ML机器学习非传染性疾病非传染性疾病 p4p支付性能 qb质量奖金制度uhc全民健康覆盖x-tee可信执行环境 6 数字索赔管理在爱沙尼亚健康保险中的作用 1.介绍 1.1研究的焦点 这项研究评估了爱沙尼亚在卫生筹资中使用数字技术的情况。具体而言，它探讨了爱沙尼亚健康保险基金（EHIF）的索赔管理流程如何随着时间的推移从手动流程发展为数字流程，这如何能够引入其他先进的购买工具以及索赔数字化对卫生融资的影响。该研究有助于了解数字技术是否以及如何支持采购职能 ，有助于实现全民健康覆盖（UHC）的理想卫生筹资属性和中期和最终目标（1），在此基础上也为其他国家吸取经验教训。 在第1章概述爱沙尼亚的卫生筹资系统和卫生筹资和数字化改革之后，第2章首先概述了过去索赔管理流程的演变及其过去几十年的数字化阶段（第2.1节）。接下来，介绍当前数字索赔管理系统的业务流程 ，该系统是数字索赔的升级电子渠道（第2.2节），然后探讨一些实施问题（第2.3节）。在此基础上，第3章评估了进一步的数字创新，即使用数字索赔进行提供商付款设置、合同设置和合同执行的自动监控。第4章评估了数字技术对卫生筹资的影响。最后一章旨在从这一过程中吸取教训，概述进一步优化爱沙尼亚数字索赔管理的未来选择，并为其他国家提供选择和政策问题。 1 该评估基于各种数据来源。与EHIF内部的主要知情人和顾问进行了深入讨论。此外，通过探索EHIF用于监测的各种指标，进行了二次数据分析。第三，评估基于文件审查（EHIF报告，EHIF网页功能的插图等）。 1.2爱沙尼亚的卫生筹资系统 爱沙尼亚有一个集中的卫生系统，只有一个健康保险基金。2001年，爱沙尼亚的17个地方疾病基金和中央疾病基金合并为一个半独立的公共法律机构，即爱沙尼亚健康保险基金EHIF。保健系统主要通过指定用途的工资税提供公共资金，即由EHIF汇集的基于团结的强制性健康保险缴款。该基金负责组织国家健康保险，确保获得和购买必要的保健服务、药品和医疗器械以及现金福利。截至2021年1月1日，约94%的人口享有强制性健康保险（2）。 爱沙尼亚健康保险基金的最高机构是监事会，其成员代表雇主、被保险人和国家的利益。监事会主席是卫生和劳工部长。基金的日常运作由一个由四名成员组成的管理委员会管理，每个成员负责一个工作领域。四个工作领域之一负责数字服务，这表明了对该领域的重视。截至2021年，EHIF拥有约200名员工。该组织的结构见附件1。 政府收入和强制性保险缴款占爱沙尼亚卫生支出的77%，其中绝大多数（88%）通过EHIF支出。大约22%的支出来自自付费用（OOP），主要是以药物和牙科护理的共同支付形式（3）。支出的一小部分（1.4%）来自自愿健康保险计划。 购买保健服务是基于EHIF与保健提供者之间的合同关系。关于提供保健服务的核心活动的主要信息来源是健康保险索赔数据。合同规定了如何填写索赔并提交给EHIF的条件。虽然保健提供者提交索赔的主要目的是获得报销，但EHIF对索赔数据的使用范围要广泛得多，包括制定和修订支付方法和费率、合同制定、合同/绩效监测、规划和提高医疗保健质量和绩效。 2 数字索赔管理在爱沙尼亚健康保险中的作用 1.3改革卫生筹资和数字化 爱沙尼亚在过去十年中进行了几项卫生筹资改革，并努力将卫生数据数字化。因此，索赔的数字化并不是在真空中进行的。 2018年生效的最重要的卫生筹资改革是决定逐步扩大EHIF的收入基础。这是十多年来关于爱沙尼亚卫生系统财政可持续性的讨论的高潮。主要与工资有关的收入基础狭窄，长期以来一直威胁到卫生系统的财政可持续性，这主要是由于人口老龄化。非缴款人（主要是儿童和养恤金领取者以及学生和孕妇）的比例几乎占投保人口的一半，国家不代表他们缴款，这与国家缴款的登记失业者不同。这项改革被认为与1990年代初建立健康保险制度本身同样重要，预期将使保健制度在中期财政上可持续，并更能抵御未来的经济冲击（4）。由于这项改革，从2018年起，EHIF的收入基础扩大了，政府预算捐款现在代表非工作养老金领取者转移到基金的预算中。 此外，EHIF逐渐增加了为未投保者（约占人口的6%）购买紧急护理，救护车护理，艾滋病毒和药物依赖治疗以及以前由国家预算资助的其他药品和服务的责任。这些变化旨在克服筹资分散的问题，提高效率。 在与数字化相关的改革方面，2017年成立了卫生福利信息系统中心（CeHWIS）。CeHWIS接管了爱沙尼亚电子保健基金会（由社会事务部于2005年成立）和社会事务部信息和通信技术单位的所有职能。组织改革旨在通过整合统计和分析服务、登记册、信息技术基础设施管理以及数据标准化来提高效率。 此外，CeHWIS在支持个人卫生保健提供者与国家卫生信息系统（HIS）之间的数据交换方面发挥着 重要作用。HIS是一个中央数据库，卫生保健提供者通过该数据库 1有关当前和即将推出的医疗保健相关数字服务的概述，请参阅CeHWIS网站https://www.tehik.ee/en/projects?c%5B0%5D=health （2022年11月13日访问）。 介绍 3 CeHWIS目前负责为各种公共机构创建新的数字服务，例如EHIF，卫生委员会，国家卫生发展研究所，国家药品管理局，社会保险委员会等。CeHWIS在医疗保健领域提供的数字服务包括，例如，数字转诊，患者门户，用于与医疗服务提供者预约的国家电子预订系统，数字处方，COVID-19证书和COVID-19统计数据。1 交换健康数据，并可以查看其他提供商发送的患者健康数据。HIS于2008年12月启动，用于存储提供医疗保健服务期间收集的数据。HIS数据是标准化的，包括