血液肿瘤MRD动态监测研究及伴随诊断方案

摘要 更灵敏的血液肿瘤MRD动态监测技术更好地预示复发风险—— 血液肿瘤发病率和死亡率较高，并且具有多样性的发病特点 很多血液肿瘤的患者，在接受了治疗之后，处于临床缓解期，看似没有临床症状，但实际上，体内仍然存在残留的少量血液肿瘤细胞。残留的血液肿瘤细胞因为数量很少，不会引起身体任何复发症状和表现，所以很难通过显微镜观察或追踪肿瘤标志物等传统临床方法检测出这些癌细胞，但它们仍很有可能导致癌症复发，从而影响患者的生存率及生活质量。 MRD值越高，复发风险越大，由于技术的差异，不同技术 下的MRD阴性和阳性之间有着不同的临界值。MFC和PCR MRD动态监测技术持续升级 技术在临床上已有广泛应用，但仍旧存在着灵敏度不足以准 目前血液肿瘤的临床试验高度重视MRD监测。MRD正逐渐替代传统的评估方法，成为临床试验新的评估终点。在目前多发性骨髓瘤的临床试验中，90%以上涉及MRD评估，其中27%的临床试验将MRD阴性率作为主要终点，67%的临床试验将其作为次要终点。 确预测预后、操作标准化不足、无法监测新的肿瘤克隆、无 法评估免疫系统重建情况等痛点。 传统的血液肿瘤复发检测经历了形态学评估、流式细胞术以及分子生物学评估等方式，随着技术的发展，检测灵敏度虽然有所提升，但是在临床上依旧有各种限制因素导致难以广泛应用。目前，血液肿瘤常用的MRD动态监测方法包括了实时定量聚合酶链式反应技术(RT-PCR)、多参数流式细胞术(MFC)和二代基因测序(NGS)技术。 NGS技术克服了以上MFC和PCR技术的局限性，使更低水平 的MRD也能被检测到。更灵敏的MRD分析提供了额外的预 MRD动态监测可连续监测直至转移复发，贯穿肿瘤精准诊疗全过程 将高通量的NGS技术应用于癌症残留物检测，这是目前全球科研机构、临床医生和医疗企业广泛关注的前沿技术领域。NGS技术克服了之前MFC和PCR技术的局限性，针对BCR/TCR基因重排，只需要一套通用引物，即可获得所有的BCR/TCR克隆重排碱基序列，灵敏度可达10（在100万个骨髓/外周血有核细胞中检测到低至1个癌细胞），相当于敏感度提高了一百倍，而所需样本量仅为新一代流式细胞术（NGF）同等灵敏度下的十分之一。 后信息，提高患者生存率。 -6 名词解释TERMS 连接器，CD19被发现于大多数B细胞淋巴母细胞表面，而CD3是T细胞表面的一种蛋白质。这款药物适用于治疗后癌症又恶化（复发性）或对先前治疗无效（难治性）的患者。 CDE(CenterforDrugEvaluation):国家药品监督管理局药品注册技术审评机构，为药品注册提供技术支持。按照国家药品监督管理局颁布的药品注册管理有关规章，负责组织对药品注册申请进行技术审评，承办国家药品监督管理局交办的其他事项。 ClonoSEQ:ClonoSEQ分析是一种体外诊断，它使用NGS来鉴定和定量从患有急性淋巴细胞白血病（ALL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）或多发性骨髓瘤（MM）的患者骨髓中提取的DNA中B细胞受体（BCR）基因重排序列。 EMA(EuropeanMedicinesAgency):欧洲药品管理局，主要负责欧盟各成员国药品管理工作，如申请上市的新药进行技术审评和监督管理、药品上市后疗效与安全性监控等。 FDA(FoodandDrugAdministration):美国食品药品监督管理局，由美国国会即联邦政府授权，是专门从事食品与药品管理的最高执法机关。 NCCN(NationalComprehensiveCancerNetwork):美国国立综合癌症网络，每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。NCCN作为美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者。 NGS(NextGenerationSequencing):二代测序是一种高通量测序方法，可以对DNA或RNA样本的碱基对进行快速测序。 前体B细胞型ALL：淋巴白血病的一种形式，也是最常见类型的急性淋巴性白血病。 Chapter 1 MRD动态监测在血液肿瘤临床诊疗中的应用 常见血液肿瘤及发病率血液肿瘤MRD动态监测 MRD动态监测在血液肿瘤临床治疗中的意义及价值更灵敏的MRD动态监测技术更好地预示复发风险 常见血液肿瘤及发病率 根据中国癌症登记中心数据显示，2019年我国血液肿瘤新增患者约20万人，血液肿瘤的发病率和死亡率有逐年增高的趋势，包括白血病、恶性淋巴瘤及多发性骨髓瘤等 主要血液肿瘤介绍 亚类 发病率 描述 霍奇金淋巴瘤（HL） 0.5/10万 淋巴瘤是我国常见的恶性肿瘤，包括非霍奇金淋巴瘤(NHL，约占90%）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类，HL治疗方案简单，预后较好 常见的血液肿瘤主要包括各类白血病、多发性骨髓瘤以及恶性淋巴瘤。 淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 6.6/10万 根据国家癌症中心2022年发布的中国癌症发病和死亡数据显示，中国癌症负担较重，其中白血病和淋巴瘤是影响程度排名较前的血液肿瘤。 急性淋巴细胞白血病（ALL） 0.67/10万 当骨髓或者外周血的恶性肿瘤细胞超过20%时便为白血病，按病程分为急性白血病（AL）和慢性白血病（ML），按病变细胞类别分为髓系的粒、单、红、巨核系和淋巴系的T/B细胞系白血病 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 0.3/10万 白血病 AL以原始及早幼细胞为主，疾病发展迅速，病程数月，主要治疗方法为化疗 血液肿瘤发病率和死亡率较高，并且具有多样性的发病特点，随着科学技术的发展，越来越多的罕见类型血液肿瘤逐渐被发现。 急性髓系白血病（AML） 1.6/10万 ML发展缓慢，病程数年，中位的发病年龄为53岁，未经治疗的自然病程约为3年 慢性髓系白血病（CML） 0.39-0.55/10万 通常会导致大范围的骨骼破坏，并伴有溶骨性病变、骨质疏松症及/或病理性骨折 骨髓瘤 多发性骨髓瘤/浆细胞骨髓瘤（MM） 2/10万 血液肿瘤MRD动态监测 微小残留病灶(minimal residual disease,MRD)是指按目前的治疗标准经治疗取得完全缓解后体内残存微量肿瘤细胞的状态 血液肿瘤诊疗痛点 对血液肿瘤残留病灶的准确监测是精准治疗的基础 MRD主要指在治疗后体内持续存在的低于常规检测限的残留肿瘤细胞或者相关生物标志物，作为一种新兴的生物标志物，可以用于血液肿瘤的预防、诊断、治疗、预后及复发监测等全过程，让患者获得更好的治疗。 中国血液肿瘤的诊疗尚存在一些亟待解决的问题 定义 很多血液肿瘤的患者在接受了治疗之后，处于临床缓解期时，看似没有临床症状，但实际上可能体内仍然存在残留的少量血液肿瘤细胞。残留的血液肿瘤细胞因为数量很少，不会引起身体任何复发症状和表现，所以很难通过显微镜观察或追踪肿瘤标志物等传统临床方法检测出这些癌细胞，但它们很有可能导致癌症复发，从而影响患者的生存率及生活质量。 血液肿瘤误诊率较高 国际骨髓瘤工作组（IMWG）发布多发性骨髓瘤中MRD的评估标准共识，规范对MRD阴性的定义 2016年8月 血液肿瘤患者经济负担较重 2016年11月 NCCN在多发性骨髓瘤的临床指南中增加了对MRD的检测 FDA批准了安进公司的Blincyto用于前体B细胞型ALL患者，首次将MRD用于法规决策 2018年3月 血液肿瘤 患者生存率需要进一步提高 2018年8月 EMA发布了使用MRD作为替代多发性骨髓瘤临床终点指标的指导草案 FDA批准了第一个使用NGS技术的MRD检测产品ClonoSEQAssay，用于检测ALL型白血病和多发性骨髓瘤的MRD 2018年9月 2020年1月 FDA定稿了MRD作为药物研发生物标记物提交临床审批的指导文件 CDE发布《多发性骨髓瘤药物临床试验中检测微小残留病的技术指导原则》，鼓励合理应用MRD检测方法 2021年11月 MRD动态监测在血液肿瘤临床治疗中的意义及价值 MRD已成为血液肿瘤疗效评价的标准之一，是比传统疗效标准更深层次的疗效评估标准，能够辅助医生尽早调整治疗方案，预测复发情况，进一步提升患者生存率 MRD动态监测在临床中的应用 预测复发： MRD检测已成为血液肿瘤疗效评价的标准之一，是比传统疗效标准更深层次的疗效评估标准，它能更敏感、更深层次地反映疾病的缓解深度，且与疾病的预后密切相关。多发性骨髓瘤（MM）患者接受治疗后的完全缓解率超过50%，但大部分患者仍会复发，《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》指出，多发性骨髓瘤（MM）患者应在完全缓解后进行MRD疗效评估。 用药指导： 2020年1月，美国食品药品管理局发布MRD作为血液肿瘤药物研发的指导文件《HematologicMalignancies:RegulatoryConsiderationsforUseofMinimalResidualDiseasein DevelopmentofDrugandBiologicalProductsforTreatmentGuidanceforIndustry》。 指导缓解后治疗分层： 在临床应用中，诱导缓解治疗早期、诱导缓解治疗后及巩固治疗开始前的MRD水平是判定疾病危险程度的重要依据。在诱导缓解阶段需要根据疾病危险程度采用不同强度的治疗方案，在诱导缓解后对MRD阴性的病人降低后期治疗强度，以减少毒副作用。《成人ALL诊疗规范（2018版）》和《中国临床肿瘤协会（CSCO）恶性血液病诊疗指南2021》中均指出，急性淋巴细胞白血病（ALL）整个治疗期间应强调规范的MRD监测，并根据MRD监测结果进行危险度和治疗方案的调整。MRD持续阴性患者可继续多药联合化疗或考虑自体造血干细胞移植，MRD阳性患者需优先考虑异基因造血干细胞移植。 CSCO指南中急性淋巴细胞白血病（ALL）的缓解后治疗分层 分型 分层 Ⅰ级推荐 Ⅱ级推荐 Ⅲ级推荐 基因造血干细胞移植（有合适供者）参加临床研究 自体造血干细胞移植（巩固治疗后） 年龄＜60岁 多药联合化疗方案巩固治疗后进入维持治疗 低危组 MRD持续阴性 年龄≥60岁 多药联合化疗方案巩固治疗后进入维持治疗 异基因造血干细胞移植（HLA相合供者或替代供者）或：贝林妥欧单抗治疗后桥接异基因造血干细胞抑制 年龄＜60岁 参加临床研究 高危组或MRD阳性 多药联合化疗方案巩固治疗 年龄≥60岁 参加临床研究 或：贝林妥欧单抗治疗后进入维持治疗 更灵敏的MRD动态监测技术更好地预示复发风险 随着技术的进步，更低水平的MRD也能被检测到，更灵敏的MRD分析提供了额外的预后信息，帮助医生提高患者生存率 更灵敏的MRD分析为患者带来更长的无进展生存期 发表在2019年《Blood》的一项慢性淋巴细胞白血病（CLL）用氟达拉滨、环磷酰胺联合利妥昔单抗（FCR）方案一线治疗的研究中，对骨髓中多色流式（MFC，灵敏度10）MRD阴性的62例CLL患者，通过NGS技术（灵敏度10）检测其骨髓和外周血的MRD，发现75%的患者骨髓呈现NGSMRD阳性，45%的患者外周血呈现NGSMRD阳性；NGS MRD阴性的患者具有更长的无进展生存期。 -4 -6 在CLL的一线FCR治疗后，大多数在骨髓中多色流式（MFC，灵敏度10）MRD阴性的患者具有NGS可检测到的MRD，表明更灵敏的MRD分析提供了额外的预后信息。 -4 MRD不同状态下CLL患者的无进展生存曲线 随着技术的进步，更低水平的MRD也能被检测到，最佳“临界点”仍有待确定，并且可能取决于治疗和背景。 目前，血液肿瘤的临床试验高度重视MRD监测。MRD正逐渐替代传统的评估方法，成为临床试验新的评估终点。在目前多发性骨髓瘤的临床试验中，90%以上有MRD评估，其中27%的临床试验将MRD阴性率作为主要终