呼吸科专家小组会–20221227

呼吸科专家小组会20221227rQ&AØQ：重复感染情况？ØA：目前全球范围内奥密克戎为主，感染范围强，目前还没有临床研究说明再感染情况。目前社会面上不再测核酸了，所以没法从官方数据上看出来再感染情况。 临床感受来看无症状感染者非常少，绝大多数都有症状。具体是什么毒株，因为没有检测，所以其实医生也不知道。不同毒株个人感觉差异没那么大。 在感染发生的时段，个人看到的，北京的患者，跟初次感染间隔在一周，一周前可能有发烧咳嗽，然后好了，之后再出现高热，很多人以为是二次感染，但实际是同一次。 真正的二次感染情况可能还是要等后续数据才能看出来ØQ：新冠症状主要表现有哪些？ ØA：真正发热是最主要的症状，75%以上有发热症状，然后是咳嗽、咳痰，超过3/4的都会有，上呼吸道症状在60%以上，鼻塞、味觉减退。新冠很多患者可能出现胸闷、头晕乏力、嗜睡的表现。 神经方面症状。比如手脚发麻。 30～40%消化道症状。 新冠症状其实没有特异性，跟之前的呼吸道疾病症状相似。 肺炎可以通过发热和呼吸道症状判断：超过4天的发热，一般上呼吸道发热在4天以内，发热超过4天，甚至5～6天肺炎的几率很大。第二就是咳痰，新冠咳痰更重，肺炎重症呼吸困难非常严重。 ØQ：新冠用药？长期咳嗽怎么办？ ØA：迄今为止P药、阿兹夫定都不是百分百有效，更多是对症治疗，首当其中的是抗病毒治疗。有基础疾病的老年人尽快用P药。 嗓子疼建议用b族维生素，中药是牛黄上清丸、金喉健喷雾剂。 不光是新冠，任何一种呼吸道疾病，咳嗽都会作为非常主要的症状。 新冠的咳嗽除了病毒本身对呼吸药黏膜的损伤，包括对肺毒的损伤之外，有时候还来于这些损伤导致的气道敏感性的增加，几乎所有的对症止咳的药物都是可以应用，包括美沙芬，包括一些中成药枇杷露这些，没有说哪种更好。 本身有鼻炎、哮喘基础病的推荐复合成份药物，比如复方甲氧那明，含有抗过敏成分的，比如美敏伪麻溶液，效果会比较好。中成药像苏黄止咳胶囊效果也不错，很多中医科自行配了清喉利咽的药。 止咳的同时推荐加上化痰的药，新冠气道分泌物比较多，可能激发细菌感染。化痰药非常重要，如果有明显黄痰可以短时间加一些抗生素。 常用的抗生素包括像阿奇霉素，或者是像喹诺酮类的药物，比如莫西沙星等等之类的，或者一些像β-内酰胺药物，比如大家所熟悉的像头孢，阿莫西林都是可以使用的，时间不建议长，基本不要超过一周，5～7天。 ØQ：白肺、重症比率多高？ØA：白肺以北京地区为例，新冠的重症、死亡率没有整体报道。 个人感觉，放开后，疫情冲击程度远超预估，对65岁以上、有基础疾病、没有疫苗的老年人影响很大，40%以上有肺炎症状，但到我这的本来就是重症患者，个人推测，结合武汉的经验，肺炎整体发生率应该在5%以内。 目前所有人都是新冠的易感人群，所有人都有重症风险，年轻人也有可能，但很少。 按之前国内外的数据公布的重症的比率应该在千分之2.5，目前我看到的病人应该比之前多。 主要还是从器官功能受累的程度来判断重症，包括以下四条判断：1）静息状态下呼吸频率小于30；2）血氧饱和度在非吸氧状态下小于93%； 3）肺部影像显示病变范围50%且在快速扩展；4）合并有其他器官功能不全。目前我看到重症还是集中在65岁以上、有基础疾病、没有疫苗的老年人。 白肺其实是严重的肺脏疾病，正常肺脏是充满气体的，密度低的在CT下是黑色，高的显示为白色，正常肺脏CT下是黑色的，而肺炎下。 填满了肺泡腔，进而在CT下显示为灰白色。 白色的时候病情已经非常严重，达到了危重症的程度，个人推测白费的比例应该是在1/1000左右ØQ：什么情况下会出现心肌炎？ ØA：任何病毒性感染都有可能导致心肌炎，感冒、流感都有很多出现心肌炎的病例。目前新冠引发心肌炎的病人病例中要么本身病人必要严重，第二是比较劳累。 很多人觉得年轻人打过疫苗，不当一回事，可能发烧刚好一些就加班加点工作，恢复体育锻炼，其实对身体影响比较大，给病毒侵袭全身的机会。所以新冠预后最重要的是休息。 心肌炎症状有心悸，胸痛、心律不齐、心理失常等症状，建议大家出现这种症状的还是去医院检查ØQ：新冠特效药使用的注意事项？ ØA：P药是WHO推荐的，国内医生暂时没有发言权，最近一两周才用起来。 2/3的患者用了之后病情趋于稳定，但不是100%，主要原因是很少有人能在发病5日内用上药。 300mg奈玛特韦+100mg利托那韦。 药物包装成白加黑的样子，板子上面白天三片晚上三片，推荐吞服，吞咽困难的也可以碾碎胃部注射，可以餐前服用或和食物服用。和常用的药物有相互作用的主要是抗心律失常药，调脂药，激素类药有相互作用，需要减量。 总体来说使用时一定要仔细阅读说明书，在医生指导下使用。有需要的话我们可以把自己总结的表格发给大家。 还要注意对肝肾功能对影响。 阿兹夫定是国内指南推荐药，最初是治疗艾滋病的，对非重症新冠也有一定效果，比P药易获得，很多医院都有，价格低一些，1/4～1/6，不良反应是消化道症状。 全球范围内更推荐P药，注意WHO推荐的P药不是针对所有人群，是有基础疾病的老年人，不是所有人都去吃的ØQ：北京现在门诊和急诊情况？ ØA：急诊跟门诊都是海啸般增长，平常的2-3倍，实际上能到岗的医生明显减少。 个人经验来看，我之前的专家号（呼吸科）每天显号25人，最多30人，现在我的门诊量在45人以上，门诊明显增长。普通门诊病人可能会择期来，医护人员到岗率降低。 住院方面改造了10个病区收治新冠病人，包括我们的神经科、心内科、血液科、泌尿科等等这些科室，全都有一部分转成了新冠病房来收治这些病人。 感染科使用率远超100%，胸外科90%以上，骨科影响不大，其他科室基本都转为新冠病房，或者部分转为新冠病房，整体使用率95%以上了 ØQ：丙球、白蛋白这些血制品和肝素的使用？ØA：丙球和白蛋白来讲需求很大，这些药的确能够起到非常好的支持作用，肝素用量也很大。前期临床观察包括在武汉的时候就发现患者血栓风险增加，都会不同程度使用肝素预防血栓。 白蛋白资源很少，存在严重的低蛋白血症，白蛋白小于25克的重度低蛋白血的病人会用，丙种球蛋白现在目前医院很紧张，需要外购，建议重症患者用。 我们这边住院的都会预防性的使用肝素，这边住院的都是基础病严重的。新冠集中在上呼吸道，不致命，但对老年人非常凶险。 我管48张床，重症40人，其中80岁以上18人，90岁以上6人，对高龄病人非常不友好ØQ：洗澡会加重吗？ØA：完全没有科学依据说会加重，热水澡做好保暖没事ØQ：怎么康复会比较好一些ØA：普通和轻症休息就行，肺部炎症在2～3周也会好转。重症和危重症白肺患者可能需要在医生指导下做，逐步进行肢体、呼吸功能锻炼，排痰。 ØQ：肺部感染过或者高血压的人群建议使用P药吗？ØA：P药不适合所有人，有的人当礼品馈赠，这是不对的。P药只用于65岁以上、有基础疾病的老人。 起病，也就是发热5天内吃上P药效果最好，有的患者拿到P药后已经远超5天了，如果还在发热、疾病还在进展，也推荐病人吃上。但明确还没有权威的临床数据说明疗效，但我认为还是能获益的。 对于已进入稳定期的病人，疾病不进展了，这种病人吃P药获益比较小。P药能降低病死风险，但不能免于感染。ØQ：因为基础病没打疫苗的老人会更严重吗？ ØA：毫无疑问是的，很多重症、死亡的病例几乎都是这样的。 印象中好像没有看到任何一个接种了3针疫苗的病人出现重症的ØQ：印度仿制药效果怎么样？ ØA：我的病人都没有吃过的，我这边符合指征的都有P药吃。 印度仿制药很难评价，也不知道做没做一致性评价ØQ：P药对年轻人有用吗？ ØA：超过5天，还在发热，肺部影响有进展的还是能用，但这个是个人经验，无临床数据证实ØQ：其他城市有推广P药的情况吗？ØA：北京周边城市也有在进，拿不到，大家想用，没资源ØQ：转阴后不发烧了还会肺炎吗？ 老人精神状态恢复，但血氧不稳定有风险吗？ØA：基本不会，临床看到的基本都是在烧的，但是有这个可能，有的免疫力强的，或者老年人虚弱烧不起来。如果精神萎靡，不发烧，就还是有可能肺炎。 得看老人有无基础病，心脏疾病、贫血等都会影响血氧ØQ：莫努匹韦有用吗？ØA：跟P药同一类分子，我们也没拿到货，不清楚。ØQ：年轻人新冠阳了1～2周还在咳嗽，有可能肺炎吗？ ØA：不能跟肺炎划等号，新冠会破坏呼吸道黏膜，使气道敏感，持续很久，甚至2个月以上。任何呼吸道感染都可能导致咳嗽，有条件的推荐做CT检查。 任何止咳化痰的药都有用，推荐包含抗过敏药物的复合制剂。 ØQ：新冠发烧7天什么原因？ ØA：体温发热超过5天以上的警惕肺炎，推荐CT检查。ØQ：新冠吃抗生素有用吗？ ØA：新冠是RNA病毒，抗生素无效。 抗生素仅用于新冠肺炎合并细菌感染，比如有黄痰，比如患者肌网肺上有一些明确的慢性结构性改变，比直径扩张，再比如患者的血像明显的升高，才会考虑抗生素，不不然就是滥用，仅仅起安慰剂作用ØQ：家里有必要准备血氧机？ 制氧机？ 呼吸机ØA：血氧饱和度监测有必要。 制氧机若老人有明确的慢性疾病可以买，但如果已经需要血氧支持了那还是去医院。 呼吸机更没必要了，呼吸机的使用必须在专业医生护士的指导监测下进行，要定期的进行血气分析的化验，评估血的酸碱度、氧分压等等一系列的指标，非常复杂，自己在家使用反而会适得其反，要用呼吸机一定去医院ØQ：透析患者使用P药？ ØA：维持血透原量用药，要是因为新冠停止透析风险可能很大ØQ：有基础病老人出现危重症怎么治疗？ ØA：不是吃P药了，全身的系统的激素治疗，联合白介素IL-6的拮抗剂，包括托珠单抗，或者联合巴瑞替尼，对于重症患者来讲有可能减少病死率。 目前没有方法减少白肺风险，只能在发生白肺之前吃P药ØQ：70岁老人，3针疫苗，呼吸系统比较弱，一直有哮喘，血压比较高，有没有必要用阿兹夫定？ ØA：轻症没有必要，重症建议咨询一下医生ØQ：不溯源新毒株会不会有新一轮感染？ØA：对，因为没有交叉免疫保护，但疫苗唯一能起到的作用就是它很大程度上面减少重症率和病死率。