加强中国罕见病患者用药保障行业研究和政策建议报告

加强中国罕见病患者用药保障 行业研究和政策建议报告 2018年12月 艾社康（上海）健康咨询有限公司版权所有©2018年 加强中国罕见病患者用药保障 行业研究和政策建议报告 复旦大学健康金融研究室是由复旦大学成立、与国际机构合作的新型研究机构和高端智库。研究室关注我国健康领域的重大课题，包括健康金融创新与医疗大数据等多个领域。作为际化的开放性研究平台，研究室旨在以高质量的学术研究为我国医改进程提供研究支持，为监管部门提供政策分析，为健康医疗市场提供发展思路。研究室通过与多方合作，研究我国和全球健康金融与科技的先进案例和业务模式，发表深度报告和学术论文，并定期举办研讨会和主题活动进行成果推广和深度交流。我们的长期愿景是通过研究室的工作改善我国医疗体系的主要问题，提高疗的可及性，推动中国健康医疗体系的可持续发展。 艾社康（上海）健康咨询有限公司（简称艾社康）是一家全球非营利性咨询机构，致力于在低、中、高收入国家提升人们的就医机会，以使更多人享受高质量、付得起的医疗护理服务。艾社康专注于促进国内外健康领域 以未来健康创新平台为核心，汇聚了众多行业领袖、资深学者以及优秀创业家共同合作交流。 前言 在2018年5月我国《第一批罕见病目录》正式发布之前，社会对罕见病的印象可能仅仅停留在霍金教授和冰桶挑战等公众人物或事件上。罕见病相对于常见病而言，在我国的社会认知度和关注度较低。但实际上，由于我国人口基数大，罕见病在中国其实并不“罕见”。大量的罕见病患者需要及时的诊疗和社会救助，但由于无力负担高昂药费或无药可用，很多患者面临着弃疗、不规范治疗的困境。很多坚持治疗的家庭也因长期负担高额治疗费用致贫返贫。“孤儿药”作为防治罕见病的专用药，其用药可及性在上市种类、医保覆盖以及整体支出等关键指标上均有较大提升空间。习近平总书记等党和国家领导人对罕见病的关注度也不断提高，在不同场合下提出应把罕见病作为重点，提高药品供应保障能力。 近几年国家医保积极开展高值药物的谈判和纳入，并首次于2017年通过国家谈判把两种孤儿药纳入医保目录，在孤儿药的准入路径上实现了一定突破。在地方层面，包括青岛市、浙江省在内的很多省市地区先行先试，对罕见病用药的保障体系进行了多方面的探索。但另一方面，我们可以看到，由于患者人群少而分散、疾病数据匮乏以及治疗费用昂贵等特点，医保部门对如何建立罕见病用药保障体系、并确保其公平性和长期可持续发展等问题，一直存在着疑虑。因此孤儿药医保准入的顶层设计亟待建立，以指导医保和相关部门在多元筹资、准入评估、控费管理等方面开展罕见病的用药保障体系建设。另外，面对罕见病长期用药、治疗费用较高的情况，还需要鼓励政府医保之外的更多筹资渠道和支付方的参与（例如商业保险），形成多方合作的创新机制和可持续发展的保障体系。 美国、欧盟、中国台湾等地区较早开始推动罕见病保障体系的建设。美国早在上世纪八十年代就针对罕见病用药保障制度制定了法律。欧盟为提高孤儿药可及性设计了特殊的评估标准和控费手段。而中国台湾地区为加强孤儿药保障力度将众多孤儿药纳入了其全民健保体系，并通过罕见病健保专款专用、拓展筹资渠道等手段，既提高了罕见病患者用药可及性，也保证了健保的可持续性。这些国家和地区的实践经验为大陆在罕见病用药保障方面所面临的问题提供了可能的解决方案，值得我们学习借鉴。 提高我国罕见病用药可及性的工作任道而重远，涉及到鼓励药物研发、加快新药上市、流行病学调研和病例数据采集、诊疗体系建设、医保纳入与保障等诸多环节，在政策推动和工作落实的参与方上也涉及到中央和地方政府的配合以及企业和民间组织的参与。国家医保在“广覆盖、保基本”的基础上，近几年大力推进了抗癌药的保障体系建设。回顾抗癌药物可及性的发展历程，其发展分几个阶段，包括地方医保特药谈判并逐步扩大目录、国家医保目录纳入常见抗癌药、开展多轮国家谈判及时纳入新上市抗癌药物、以及保险公司竞相推出抗癌险作为补充保障。这其中经历的地方先行先试、国家完善顶层设计、推动地方落地、商保参与提供多层次保障等不同发展阶段，对于推动罕见病用药可及性有一定借鉴意义。提高我国罕见病用药可及性的探索方向也应考虑到“自上而下”（完善保障体系顶层设计）、“自下而上”（推动地方医保先行先试）等不同发展路径，并引入不同参与方发挥各自作用（完善诊疗、社会支持等支撑体系），为建成完善、公平、可持续的罕见病保障体系共同努力。 目录 第一章加强罕见病用药保障的必要性和紧迫性 1.1罕见病定义及其特点 1.2我国罕见病用药可及性现状 第二章中国罕见病药物保障体系建设与探索 2.1各部门加速出台罕见病保障相关政策 2.2新药审批加速推动孤儿药中国上市 2.3基础研究和诊疗体系为药品准入提供支撑 2.4医保纳入孤儿药的顶层设计亟待建立 2.5地方先行探索罕见病用药保障体系建设 2.6筹资与支付模式创新有待突破 2.7加强我国罕见病用药保障的机遇与挑战 其它国家和地区罕见病用药保障情况 第三章 3.1美国罕见病立法推动产业和用药保障 3.2欧盟孤儿药准入评估与控费机制 3.3中国台湾地区罕见病综合保障体系 第四章加强我国罕见病用药保障的探索方向 4.1完善国家医保的顶层设计 4.2推动地方医保先行先试 4.3完善诊疗等相关支持体系 参考文献 关于作者与致谢 第一章 加强罕见病用药保障的必要性和紧迫性 罕 见病顾名思义是指患病率极低的疾病，但它不是一个严格的疾病种类，是很多分散在各个疾病系统的不同疾病的总称。相对于常 见病、多发病，社会大众对罕见病的认知度和关注度较低，很多病种甚至在医务工作者中的知晓度也不高。随着医学和社会保障水平的不断进步，罕见病在国外已经成为药物研发、医学研究和医保保障的关注热点。罕见病的概念进入中国已有数十年的时间，越来越多的社会各界人士也开始参与到罕见病研究和保障工作中。随着2018年5月国家五部委颁布《第一批罕见病目录》，我国的罕见病事业进入了一个新的发展阶段。 1.1罕见病定义及其特点 “罕见病”的概念最早出现在美国上世纪60年代对相关药品法案讨论中，其中提及到罕见病用药问题。目前罕见病在全球并无统一定义，各国一般以低于某个阈值的患病人数或患病率进行界定，另外会附加“缺乏有效治疗手段”等限定。世界卫生组织将罕见病定义为患病人数小于总人口0.65‰-1‰的疾病，美国将罕见病定义为患病人口小于20万或患病人数占总人口比例小于1/1,500的疾病，而欧盟则将罕见病定义为患病率低于1/2,000的疾病。 罕见病种类繁多，欧美国家目前发现有7,000多种，其疾病谱分散于各个疾病种类之中，例如先天畸形和染色体异常、内分泌和代谢疾病、神经系统疾病、血液系统疾病等多种疾病类型。与欧美相比，我国罕见病疾病谱存在一定人种和定义差异，例如欧美一般把罕见的肿瘤和传染病也视为罕见病，而我国一般认为这几类疾病有其特殊防治模式，不属于传统意义上的罕见病。 罕见病与常见病相比，除了发病率极低之外，具有多发于儿童、病情严重且需长期治疗等特征，需要社会各界的关注和扶助。罕见病的主要特点如下： »发病率极低，患者人数少，人群分散，容易被社会大众忽视 »80%为遗传性疾病，50%于儿童时期发病，30%死于5岁前 »病情严重，一般会危及人体多个系统，呈慢性、进行性、耗竭性发展，造成残疾甚至危及生命，多为终身患病需长期治疗 »不易治疗，目前世界范围内发现的7,000余种罕见病中仅有约1%的病种存在对应药物治疗 由于我国尚且缺乏大规模的罕见病流行病学调研及病例注册登记，以患病人数或患病率定义罕见病较为困难。目前，中国对罕见病仍无以患病率或患病人数为基准的官方定义。相关专家及研究机构一直在建立罕见病定义方面进行着不懈的努力与探索，并曾提出以患病率及患病人数界定的定义，但始终没有得到广泛应用。 因此，我国专家开始提出以目录的方式对罕见病进行定义。2016年 2月，上海市卫生和计划生育委员会制定颁布了《上海市主要罕见病名 录（2016年版）》，收录56种罕见病。同年9月，国内的罕见病非营利组织中国罕见病发展中心（CORD）发布了民间版的《中国罕见病参考名录》。该名录综合考虑《上海市主要罕见病名录（2016年版）》、台湾罕见病名录、全球罕见病发病率、国内外已有药物治疗的罕见病种、国内罕见病患者组织关注病种、国内基因检测机构的临床检出率，共收录147种疾病。2018年5月，国家卫生健康委员会、科技部、工业和信息化部、国家药品监督管理局、国家中医药管理局五部门出台《第一批罕见病目录》（下称《目录》）。《目录》收录121种罕见病，有88个病种与CORD发布的目录重合。其中内分泌、先天性代谢疾病数量最多（例如戈谢病、法布雷病、肝豆状核变性），神经系统疾病（例如多发性硬化症、青年型帕金森）及血液疾病（例如血友病、非典型溶血性尿毒症）也有较多数量被纳入目录。 《目录》出台标志着国家层面对定义罕见病的首次官方尝试，它的出台对于推动罕见病流行病学调研、病例注册登记、诊疗能力建设、药品研发、审批和准入等方面的工作有重要意义。 1.2我国罕见病用药可及性现状 尽管罕见病发病率低，但因我国人口基数大，罕见病在中国其实并不“罕见”。大量的罕见病患者群体需要及时的诊疗和社会救助，尤其是特效药的使用，但由于无力负担高昂药费以及部分罕见病用药缺乏，很多患者面临着弃疗、不规范治疗的困境。 图1.1：部分中国罕见病患病率及患病人数估算 来源：山东省罕见疾病防治协会、中华实用儿科临床杂志 疾病名称 患病率（以十万分之一为单位） 估算患病人数（以14亿为基准） 全身型幼年特发性关节炎 6.6-15（高发于16岁以下患儿） 15,000（16岁以下患儿） 成骨不全 11.3 158,200 多发性硬化 4.85 67,900 肝豆状核变性 3.2 44,800 朗格汉斯组织细胞增生症 2.5 35,000 原发性肺动脉高压 2.05 28,700 A型血友病 2 28,000 重症肌无力 1.55 21,700 阵发性睡眠性血红蛋白尿症 0.8 11,200 马凡氏综合症 0.75 10,500 罕见病专用的相关药品被称为“孤儿药”，是用于预防、治疗罕见病的药物。这一称谓被赋予了一定比喻意义，因为跟常见病相比，开发罕见病用药的企业和上市药物品种相对较少。很多孤儿药疗效显著，罕见病患者在经过持续合规治疗之后，可以有效提高生活质量、回归正常社会生活。但另一方面，根据医药数据和咨询公司IQVIA的研究，孤儿药的定价水平和罕见病患病人数成负相关关系，即患者人数越少、定价越高，基本符合成本均摊的经济原则。由于罕见病患病人数较少且病情复杂，其药物研发需要制药企业投入较高成本，因此孤儿药生产企业往往需要通过相对高的药品价格来平衡研发及运营成本。 这种定价原则导致了孤儿药的单价较高，而罕见病治疗的大部分医疗费用都来自高值孤儿药的使用。根据EvaluatePharma针对2017年美国销量前100的特效药分析，孤儿药的平均年支出达到了15万美金， 而非罕见病的特效药平均年支出只有3万美金，而普通常见病的仿制药支出水平就更低了(见图1.2）。 图1.2：2013-2017年美国前100特效药平均年费用（以美金为单位） 2017 2016 2015 2014 2013 来源：EvaluatePharma2018年孤儿药报告 30,708 28,904 25,504 23,503 21,589 147,308 145,262 134,062 129,970 120,382 孤儿药非孤儿药 就国内情况而言，以罕见病中较为常见的血友病为例，其治疗特效药为重组人凝血因子（例如：诺其-重组人凝血因子VIIa和拜科奇-重组人凝血因子Ⅷ)，国内患者由于治疗费用的问题一直采用低剂量按需治疗的方式，每年花费从十几万到几十万不等。但按照最新的治疗指南，应把预防治疗作为首选方案，控制关节出血、防止关节病变并最终避免残疾；如果按照这种规范足量治疗，血友病患者