银河：2016新前沿论坛之二：修饰免疫细胞的临床转化前景会议纪要

正在开展临床实验的修饰免疫细胞种类及主要技术问题。修饰免疫细胞大概有三种正在开展临床实验：NK，CAR-T，TCR-T。技术方面主要面临以下5个问题：1.靶标选择2.能否游离到肿瘤部位3.能否体内长期存活4.是否存在长期活性5.安全性。二、NK细胞领域发展现状及未来趋势 NK细胞又分为非修饰NK细胞和CAR-NK细胞，NK细胞产业化还未实现，技术上还在不断尝试有无产业化的可能，临床实验正在进行。 关于非修饰NK细胞的临床实验很多，但是非修饰NK细胞这种非靶向的ACT能解决多少问题，值得探究。虽然这些非修饰的ACT都发表过高影响因子的学术文章，但是很多人对非修饰ACT不齿，首先认为非修饰的ACT疗效不明确，其次非修饰ACT过于夸大适应症容易出错，比如魏则西就是失败的例子。 CAR-NK是修饰过的NK细胞，临床实验数量不多，只有两个临床实验单位，并且没有临床数据，现在处于实验室研究阶段。CAR-NK自身的一些技术问题导致没有临床数据。因为技术最终能否产业化，需要应用在人身上，实验室数据无论多完美也只是针对实验室市场而已，最大的市场是解决人类健康问题的市场，所以CAR-NK目前没有临床数据，临床前数据比较多。三、TCR-T细胞领域发展现状及未来趋势TCR-T细胞临床实验多，成功数量少。TCR-T是天然形成的细胞，用它的单一序列修饰更多的T细胞，使这些T细胞变成单克隆独特类型。TCR-T开展研究的时间比CAR-T早很多，目前关于TCR-T的临床实验有很多，同时也有很多临床实验要么无效，要么毒性太大导致失败。 传统TCR-T针对MART-1和NY-ESO-1靶标研究较多，新抗原TCR-T大有可为。在TCR-T靶标选择方面，针对MART-1和NY-ESO-1研究较多，总的来说就是癌胚抗原做TCR-T较多，肿瘤相关抗原做TCR-T几乎做不到。新抗原TCR-T是一个新领域，可能有大的故事可做，因为这个领域很多空白，但是如何做值得思考，优秀的团队和洞察力很重要，即要找到在未来能够真正解决问题的TCR-T才行，关于TCR-T未知数还有很多，成熟的TCR-T不多，只有NY-ESO-1，其它的TCR-T临床数据也不多，仍处于临床实验阶段。 TCR-T的特异性机制尚待考证。在临床研究过程中有患者死亡，所以临床实验很谨慎，之所以会这样是因为TCR-T的机理问题。针对HLA形成了TCR-T，HLA是固定的，然后针对解离的小肽形成复合体，这个复合体在人类中的特异性有待考证，不能确定是绝对的特异，导致会有意想不到的毒性反应发生在TCR-T临床实验过程中，即使一个患者不出现问题但是不代表在下一个患者同样不出问题，同时一个肿瘤的原发和转移灶都有很大差异，因此TCR-T的特异性机制尚待考证。四、CAR-T细胞领域发展现状及未来趋势 CAR-T技术突破于血液病，尝试于实体瘤。CAR-T指嵌合抗原受体修饰的免疫细胞（Chimeric Antigen Receptor-modified T cells, CAR-based cell therapy），通过T细胞的信号转导完成T细胞激活机制从而杀伤肿瘤细胞。CAR-T技术最早见于1993年以色列科学家的研究报道，第一代技术很不完美，后来突破于慢性淋巴细胞白血病，正尝试作用于实体瘤。 CAR-T技术无法实现全面突破的原因至今没有定论。CAR-T技术虽然开始研究很早，但是研究工作都是零零散散的突破，往往是个别种类上的突破，出现这种现象的原因现在仍没有定论。一方面认为这是临床医生对于临床实验控制的问题，只有临床医生才能找到具有最合适状态的最合适的病人；另一方面认为提供的细胞本身的载体存在差异。比如之前关于CAR-T19治疗淋巴瘤的研究很多，关于慢性淋巴细胞白血病的研究也很多，为什么有的病人就能获得缓解？这是病人自身的原因，不是说是一种技术好另一种不好的简单原因，当然每种技术都有差别，各有千秋，比如KITE公司的技术治疗白血病效果不好但是治疗淋巴瘤疗效似乎好一点，也有的技术治疗淋巴瘤效果不好，但是治疗白血病效果好一点。所以说这种差别来源于医生临床实验的控制还是来自于提供的细胞本身的载体差异，至今没有定论。 经历跌宕起伏才有可能最终实现技术产业化。总的来说，CAR-T技术是一步一步挺进到血液病领域中的，让人们看到了希望，也引起了企业的关注，最近也是给人的感觉是CAR-T技术时而有效时而无效，所以这种忽冷忽热的思考方式或投资方式就像是炼钢的过程，需要经过多次的不断的跌跌宕宕的过程才有可能最终将一块生铁炼成钢，使CAR-T技术走实现产业化。 CD19是CAR-T技术的热门靶点，产业化主要面临4大问题。CD19可以说是大家最关注的靶点，至今仍有人以此为卖点，CD19是一个导火索也是一个出发点，国内进行研究的人也很多，各家的CD19都不一样。CD19面临的主要问题：1.是否是自主知识产权，产权纠纷很麻烦，一旦处理不好就变成了给外国人打工了，往往技术在最后市场化的阶段会有人来纠缠知识产权问题；2.临床疗效；3.有没有合适的临床管理团队；4.生产线的问题。一定要有向生产线上培育的过程，而不能组织几个会做实验的技术员就可以完成的，绝对不能以作坊的形式进行，一定要向全自动化生产线的方向进行，产业化的技术路径需要跟进细胞全自动化的过程，目前来看在这个环节有脱节，但是在这方面也在进行努力，比如很多国际上的大公司如GE等都在努力开发细胞自动化生产线，这项技术的完成会助力CAR-T技术的爆发。 CD19疗效显著但不持久，鼓励向儿童研究方向努力，针对成人研究较多，输注结合移植方法值得关注。CD19有成熟的一面和不足的一面，成熟的一面在于CD19是有效的，无论成人还是儿童，不足在于效力很短，不能持久，目前国内做儿童研究的很少，几乎都是做成人研究，所以国内也鼓励研究人员向儿童方向努力。首先儿童方向病人多，其次儿童疗效好持久性强，输注完成后不用再进行干细胞移植，成人一般完成输注后还需要进行干细胞移植或者其他的移植手术才可以解决根本问题，因为半年后复发的情况较多见，目前应用的CD 19还有一个更重要的问题，即复发以后基本上再次治疗是无效的，这是个科学问题，目前还没有明确的解决办法，虽然现在有一些进展，但是结果是注定的即再次输注释无效的，据统计输注半年以后的复发率在60%以上，而复发后的再次治疗无效，所以成人治疗后再接移植手术这样的治疗方法值得关注。 CAR-T技术疗效好是定论，重点关注疗效持续时间，预计5-10年实现细胞层面产业化。很多研究人员自称自己的CAR-T技术有效率很高，这是没有价值，没有意义的。因为白血病病人和实体瘤病人能否治愈是用时间来验证的，主要看生存率，输注细胞后有反应这很正常这只是事物的第一步，很多方案包括实体瘤前期、靶向药等，一期IRR非常好，临床反应让人非常兴奋，但是到了二期临床实验，PFS不行，甚至还短，比经典治疗方案有所缩短，比如卵巢癌就是这种情况的典型例子，至今没有突破，这也是十年来几乎所有文献中报道的结论。不能否认其反应性很好，但是无法持续，这是非常致命的，白血病也是一样，所以研究人员自称CAR-T19疗效非常好，是没有意义的，疗效好是定论，疗效能持续多久这才是真正需要关注的。另外产业化成药的问题也有很多人关注，成药需要标准化，其中包括很多细节，各方面原材料来源等都需要标准化，细胞治疗也要达到这种程度才能走向产业化，最终实现市场化，预计还需要5-10年时间。 CAR-T技术前景很好，任重道远，也不能排除2-3年短期时间内实现技术产业化的可能。U-CAR-T现在已经治疗了两例，但是治疗完也需要接移植治疗。U-CAR-T这项技术非常复杂，费用极高，作为顶级医疗技术可以接受，但是作为治疗手段难以接受，目前后期的技术不能支撑这么昂贵这么豪华的治疗措施，一个病人的治疗需要一个团队花1年的时间才能完成，那么治疗10个病人是不行的，这些方面都是有待突破的。也就是说技术。 ACT疗法直接治疗实体瘤难度大，组合治疗有望实现突破。对于实体瘤来说，有很多的问题，研究人员都在实验室进行研究想各种办法解决，包括游离到肿瘤部位的办法、第四代技术、第五代技术等。无论怎样让一个细胞承载了人们很多的想法并且寄希望于这个细胞全部可以完成，这很难实现。目前来看临床前研究人员针对实体瘤的想法非常多，老鼠身上做的也非常多，效果也非常好，但是真正在人类复杂体系做的时候完全是两回事，这是大相径庭的，在人体上很多想法都会被完全稀释，临床前的很多想法转移到人体就是沧海一粟，这就是标准实验室老鼠做出的效果和应用到人体上的巨大差别。针对这个问题现在也有很多策略，实体瘤研究人员都在尝试，主要是一、二期临床实验比较多，选择的靶点也很多，无论怎样的修饰，一个细胞完成输入、穿破血管、解除抑制、杀肿瘤，过五关斩六将最终在人体上实现突破性效果，真的很难实现。这并不是说技术上不能实现，而是态度不容乐观，目前还是需要联合多种其他手段加以实现。其实只要最简单的办法，只要组合好了就能获益，只要效果好就会有产业化的意义，如何组合好，每一个成分每一个链条上的每一个环节都很重要，目前局部放疗＋ACT治疗的组合方案效果都很好。 实体瘤与血液病区别大，靶向难以选择，免疫疗法伴随炎症反应时定律。血液病和实体瘤有很大的区别，如选择靶向的问题，实体瘤靶向很难选择，治疗窗 比较窄，如果治疗窗放宽，达到血液病这么宽，毒性是非常大的，研究人员也在积极想办法解决。免疫疗法尤其是细胞疗法其本质是炎症疗法，没有毒性就没有疗效，这是铁律。之前有一个病例，胃部出现拳头大小的淋巴瘤患者，细胞治疗一次后痊愈了，这完全是不可信的，人体的胃很薄很小，如果炎症疗法把5-10公分大的透壁性胃淋巴瘤溶解必定要发生胃穿孔，大出血，这不可避免，即使是胃部小溃疡癌肿都会诱发大出血，炎症爆发非常厉害，这是定律，一点毒副反应没有就不是免疫疗法，所以说细胞把透壁性的胃淋巴瘤化掉完全不可信，拳头大小的淋巴瘤溶解了一定是化疗药物起作用了。 基于细胞或免疫治疗的未来：不能寄希望于某种药或细胞完成全部的使命，开发出完美的联合疗法是未来的趋势。