DRG/DIP付费3.0版分组方案：保基本、护创新

DRG/DIP3.0版分组方案遵循“保基本、护创新”原则，通过DRG做加法（分组细化精准）和DIP做减法（合并冗余分组），首次增设基层病种清单并推行统筹区内同病同付。肿瘤诊疗体系大幅优化，创新手术技术独立设组，特殊人群与专科分组完善，MCC/CC目录精简近4500项。DIP搭建三层病种架构，新增诊断辅助细分88组，核心病种由9520组精简至5125组。方案通过分组架构优化、组内细分、特例单议兜底，构建“常态化分组+特殊病例兜底”双重创新保护机制，肿瘤创新药、血液肿瘤药物、手术机器人等创新产品院内落地阻力降低。2025年按病种付费出院人次占医保出院总人次已达91.8%，职工、居民医保次均住院费用同比下降，药耗占比降至37.49%。特例单议机制2025年申请病例267.4万例，通过率86.9%，结算基金规模644.7亿元。3.0版明确特例单议额度，DRG上限5%（维持）、DIP上限1%（翻倍），禁止将病组付费标准直接作为科室考核红线。政策方向不变，继续引导产业研发向具备真实临床价值的方向倾斜。

医药生物行业DRG/DIP3.0版分组方案通过分组架构优化、组内细分、特例单议兜底，构建“常态化分组+特殊病例兜底”双重创新保护机制，明确支持创新产品和技术支付。DRG新增独立ADRG病组实现创新技术支付识别，避免高成本创新诊疗被普通病组成本摊薄；DIP依靠诊断辅助细分、先期分组完成组内分值校正，对肿瘤不同药物治疗模式、机器人手术做差异化分值调整。肿瘤创新药、血液肿瘤药物、手术机器人等创新产品院内落地阻力降低，商业化预期更加清晰。统一明确特例单议额度，DRG上限5%（维持）、DIP上限1%（翻倍），为尚未纳入分组的新药、新技术提供过渡支付通道。禁止将病组付费标准直接作为科室考核红线，有望减少医院创新诊疗的阻力。总体而言，政策方向不变，继续引导产业研发向具备真实临床价值的方向倾斜。

DRG/DIP3.0版报告重点分析了分组方案优化对产业的影响，包括DRG和DIP的规则优化及对医院费用结构、创新支持的影响。DRG方面，保留了26个MDC顶层架构，ADRG核心病组由409个增至492个，最终结算DRG细分组由634个提升至825个，肿瘤诊疗体系优化，血液肿瘤独立拆分，新增肿瘤联合治疗独立ADRG，创新手术技术独立设组，特殊人群与专科分组完善。DIP方面，维持“主要诊断+主要操作”聚类逻辑，核心病种由9520组精简至5125组，搭建三层病种架构，新增诊断辅助细分88组，进行组内标签校正，肿瘤板块区分单纯化疗、靶向、免疫、药物联合治疗，实现分值差异化。报告还分析了DRG/DIP已实现全面覆盖，2025年按病种付费人次占医保出院总人次91.8%，医院费用结构变化，创新支持方面特例单议机制2025年申请病例267.4万例，通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元。

当前医药生物行业市场现状显示DRG/DIP3.0版分组方案已实现全面覆盖，2025年按病种付费出院人次占医保出院总人次91.8%，政策引导产业研发向具备真实临床价值的方向倾斜。医院费用结构变化明显，2025年全国职工医保、居民医保次均住院费用分别较2024年下降4.73%、0.94%；28个省份住院患者自负费用绝对额下降；2025年住院费用中药耗费用占比约37.49%，同比下降0.52个百分点，22个省份呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性变化。创新支持方面，特例单议机制2025年申请病例267.4万例，通过232.4万例，通过率86.9%，结算医保基金约644.7亿元。肿瘤创新药、血液肿瘤药物、手术机器人等创新产品院内落地阻力降低，商业化预期更加清晰。统一明确特例单议额度，DRG上限5%（维持）、DIP上限1%（翻倍），为尚未纳入分组的新药、新技术提供过渡支付通道。禁止将病组付费标准直接作为科室考核红线，有望减少医院创新诊疗的阻力。

DRG/DIP3.0版报告的风险提示主要包括新方案进度和地方确认支付水平具有不确定性。整体上3.0版仅解决支付识别问题，企业仍需依靠临床疗效争取院内使用，创新商业化仍要面对准入、采购、地方支付水平等多重现实约束。特例单议机制虽然通过率较高，但结算基金规模仍需关注。政策落地过程中，地方执行力度和细则差异可能导致实际效果与预期存在偏差。此外，医院科室考核机制可能存在滞后性，短期内创新诊疗项目仍可能面临支付和考核压力。企业需密切关注政策执行进展，加强临床价值沟通，优化产品适应症和定价策略，以适应支付体系变革带来的挑战。