1. 背景与理由
自2004年马来西亚首次发现以来，间日疟原虫（Plasmodium knowlesi）已成为东南亚和西太平洋地区的重要公共卫生问题。2023年全球报告3290例病例，其中马来西亚占87.4%。病例数持续增长，并在欧洲、美洲和西太平洋地区出现输入病例。由于诊断限制，真实疾病负担尚不清楚。显微镜无法区分P. knowlesi与其他疟原虫，快速诊断测试（RDTs）缺乏特异性，准确诊断依赖昂贵的聚合酶链式反应（PCR）。目前，世界卫生组织（WHO）缺乏关于P. knowlesi防控的指南或证实干预措施。
2. 人畜共患疟疾的情况概述
- 全球形势：世界卫生组织（WHO）已将动物源性疟疾确定为对消除构成威胁，并需监测和管理。
- 国家更新：
- 印度尼西亚：病例数波动，主要媒介为森林蚊种，病例多发生在15-64岁男性，尤其是农民和森林工人。挑战包括诊断能力有限、病例报告不足、媒介和宿主监测有限、缺乏动物源性媒介控制等。
- 马来西亚：已消除“人类疟疾”，P. knowlesi占疟疾病例的79%。病例主要发生在婆罗洲的沙巴州和砂拉越州，以及半岛的彭亨州。挑战包括诊断问题、媒介控制研究有限、流动性高的人群等。
- 菲律宾：大部分确诊病例为恶性疟原虫，P. knowlesi病例数低。风险因素包括森林碎片化、猕猴与人类接触增加等。
- 泰国：已消除“人类疟疾”，P. knowlesi病例数增加，主要发生在南部靠近缅甸和柬埔寨的边境地区。高风险人群包括25岁以上男性、农民、军人、林业工人和游客。
- 美洲：P. simium和P. brasilianum与P. vivax相似，诊断困难，巴西已报告人类感染病例。
- 空间分布和流行病学风险因素：东南亚和西太平洋地区非人灵长类动物（NHPs）中广泛感染P. knowlesi，长尾猴为主要宿主。灵长类动物栖息地丧失是传播主要因素。
3. 诊断与治疗
- 临床谱：P. knowlesi疟疾临床谱广泛，从无症状感染到重症甚至死亡。重症病例类似恶性疟原虫，但不会导致昏迷，寄生虫血症通常较低。
- 诊断：
- RDTs缺乏特异性，分子诊断（PCR）是唯一准确方法，但成本高且不易在基层获取。
- 建议修订WHO疟疾指南，整合P. knowlesi临床诊断标准，并将静脉注射青蒿琥酯治疗阈值从20000/μL降至≥ 15000/μL。
- 强调显微镜在高寄生虫密度识别中的价值，以及分子诊断在动物性疟疾确认中的重要性。
- 治疗：
- 无并发症疟疾：青蒿素类药物（AL、ASMQ、DP）一线治疗，氯喹二线治疗。
- 重症疟疾：推荐静脉注射青蒿琥酯，辅以三天常规剂量的对乙酰氨基酚。
- P. knowlesi未出现药物耐药性，所有抗疟药在临床上均有效。
4. 哺乳动物传播的疟疾媒介及应用的媒介控制措施
- 病媒生物学：主要媒介为白斑蚊属（Anopheles），如An. cracens、An. introlatus、An. balabacensis和An. dirus。媒介控制策略效果有限，需要针对非人灵长类动物和媒介进行干预。
- 当前矢量控制策略：东南亚和西太平洋地区干预措施有限，包括驱避剂、蚊帐、户外滞留喷洒、幼虫源管理（LSM）等。社区参与是最大化LSM有效性的关键。
- 未来控制策略：
- 针对猕猴和媒介生物的控制措施，以防止传播给人类。
- “推拉”策略，减少人与猕猴重叠。
- 猕猴疫苗接种或治疗。
- 驱避剂、LSM的投递和室外滞留喷洒。
5. 兽源性疟疾国家的疟疾消除认证
- 挑战：已消除“人类疟疾”但存在P. knowlesi传播的国家无法获得WHO疟疾消除认证。
- 解决方案：
- 修订WHO认证中关键定义和官方文本，考虑动物源性疟疾。
- 采用“双重认证”流程，分别为“人类”疟疾和动物源性疟疾制定独立的认证类别。
- 需要协调行动，加强监测、预防和控制策略。
6. 疫源性疟疾的控制与研究需求
- 研究议程：
- 监测：快速或床旁诊断、高风险人群监测、血清学检测、环境野生动物监测。
- 控制干预措施：驱避剂、LSM、室外滞留喷洒、化学预防、社区教育、猕猴控制策略。
- 基础生物学研究：寄生虫遗传多样性、传播、感染风险、疫苗、临床结果、诊断。
- 优先研究方向：诊断方法、水库种群、宿主种群寄生体特性、蚊虫控制、社区风险降低项目、媒介监测、人类和水库与森林相关活动。
7. 结论
- P. knowlesi传播给疟疾消除国家带来独特挑战，需要协调行动，加强监测、预防和控制策略。
- 目前干预措施有限，高风险人群化学预防作用有限。
- 需要研发新的控制工具和策略，如驱避剂、LSM、疫苗等。
- 跨部门合作和社区参与是成功控制的关键。
