核心观点与关键数据
背景
近年来，医疗支付模式正从按服务项目付费（Fee-for-service）转向价值为基础的支付（Value-based payment, VBP）模式，包括捆绑支付（Bundled Payment Model, BPM）和 accountable care organizations（ACO）。捆绑支付模式通常针对特定疾病或手术，将一系列相关服务打包成一个固定价格，旨在通过改善护理协调和减少不必要的服务来降低成本，同时保持或提高护理质量。
参与BPM的组织类型
- 转移风险的组织：主要包括支付者（如CMS、商业健康计划、自我保险雇主群体）和风险承担者（如提供者、协调者或其他第三方）。转移风险的组织主要目标是降低成本和改善护理质量，而风险承担者则希望通过提高效率或增加患者数量来获得更多收入。
- 承担风险的组织：主要包括提供者、协调者或其他第三方，他们通常将BPM视为增加收入的机会，通过提高效率（如减少物理治疗次数或将手术从住院转为门诊）或改善护理协调（如减少急诊就诊）来获得奖励。
肌肉骨骼（MSK）疾病适合BPM的原因
- 成本驱动因素：MSK疾病是美国健康和财务负担的主要原因之一，2016年直接成本估计为3809亿美元。
- 疾病路径明确：常见的MSK疾病（如膝关节炎、髋关节炎、肩袖撕裂）具有明确的诊断、管理和治疗路径，便于设计和实施BPM。
- 提供者团队狭窄：MSK疾病的治疗团队通常包括医院或门诊手术中心、外科医生、麻醉师、家庭护理机构和物理治疗师或作业治疗师，便于管理。
- 已知风险因素：MSK疾病的风险因素已知，便于在BPM设计中进行调整。
- 疾病多阶段：许多MSK疾病是进行性的，存在多个干预机会，与疾病阶段紧密相关。
BPM类型
- 基于程序的捆绑支付：以手术为起点，涵盖手术前、手术期间和手术后的特定时间段内的相关服务。
- 基于疾病的捆绑支付：针对特定疾病，涵盖更广泛的服务，包括医疗管理和可能的手术管理，时间跨度通常更长。
案例研究：围绕膝关节炎设计BPM
- 患者分类：根据Kellgren和Lawrence（KL）分级系统，将膝关节炎患者分为三类：
- 早期、轻度症状：通常自我管理，不太可能寻求医疗护理。
- 早期、中度症状：寻求医疗护理以缓解症状，适合条件捆绑支付。
- 晚期：症状明显且非手术治疗无效，适合基于程序的捆绑支付。
- 设计考虑：
- 评估会员构成：确定BPM针对的患者群体。
- 利用管理：监控和报告服务使用情况，确保符合资格标准和医疗必要性。
- 风险调整：通过统计方法调整患者人口统计学、合并症、地理位置和社会经济地位等因素对医疗结果的影响，确保公平评估组织绩效。
结论
BPM为MSK疾病提供了降低成本和提高护理质量的机遇。通过明确疾病路径、管理提供者团队和调整风险因素，可以设计出有效的BPM。雇主、支付者、提供者和第三方组织应共同努力，了解市场环境，为所有利益相关者创造双赢局面。
