PACE 项目 Medicaid 费率设定指南更新概述
核心观点与背景
CMS 于 2024 年 12 月 6 日发布了关于 PACE 项目 Medicaid 费率设定的最新指南，这是自 2015 年以来首次更新。该指南为州政府和州精算师在制定和记录 PACE Medicaid 固定金额保险费率方面提供了资源。更新后的指南重点明确了以下几个方面：费率设定中 FFS 和管理护理数据的运用、AWOP 的制定考虑和调整、回顾性费率调整的指导以及增强的文档要求。
PACE 项目概述
PACE 项目是一个整合了 Medicare 和 Medicaid 的项目，为 55 岁及以上符合州计划修正案 (SPA) 中护理院护理水平标准的人员提供社区护理服务。PACE 项目由提供综合社区医疗保健服务的组织组成，主要通过成人日间保健中心提供服务。近年来，PACE 项目参保人数和 PACE 组织数量均大幅增长。
PACE 融资概述
PACE 组织的大部分收入来自联邦和州的固定金额保险费支付，并承担其成员最终服务成本的重大风险。每位成员的收入根据其是否同时参加 Medicare 和 Medicaid（双重资格）或仅参加 Medicaid 而有所不同。截至 2021 年，84% 的 PACE 成员是双重资格的。对于同时参加 Medicare 和 Medicaid 的成员，每个项目都向 PACE 组织支付固定金额保险费率。Medicare 固定金额保险费率由 CMS 支付，并由联邦政府资助，涵盖大部分急性护理服务、处方药保障以及有限的家庭保健和技能护理设施服务。Medicare 不涵盖 PACE 成员获得的大部分长期服务和支持 (LTSS)。Medicaid 固定金额保险费率由州支付，并由联邦和州政府共同资助，涵盖 Medicare 未涵盖的 Medicaid 覆盖服务，包括 LTSS、牙科保健、非紧急医疗运输和其他辅助服务。此外，Medicaid 固定金额保险费率涵盖 Medicare 共同支付金额，Medicaid 机构承担 Medicare 精算保费之外的保费。如果成员的收入超过州的 Medicaid 阈值，则 PACE 成员在 PACE 提供的服务方面没有超出部分的费用。对于未参加 Medicare 的成员，Medicaid 固定金额保险费率涵盖 PACE 覆盖服务的全部套餐，成员没有超出部分的费用。2023 财年，PACE 项目收入的约 60% 来自 Medicaid 固定金额保险费率，约 40% 来自 Medicare 固定金额保险费率（包括 Part A/B 和 Part D）。一小部分 PACE 融资来自退伍军人事务部，以及参与者支付的费用。
Medicaid 固定金额保险费率制定方法
州政府在制定 Medicaid 固定金额保险费率方面拥有一定的灵活性，通常采用两种方法：
- 经验性费率：使用历史 PACE 经验直接进行费率设定，并依赖于各种数据来源（包括 PACE 项目经验、类似项目经验以及州和国家趋势）来预测 PACE 组织的未来经验。非福利成本设置为反映 PACE 组织的管理和利润要求。这种经验性费率要求每个费率单元都必须低于 AWOP。
- AWOP 百分比费率：州可以选择将固定金额保险费率设置为 AWOP 的百分比。通常，这个百分比是基于与 PACE 组织的谈判。这个百分比始终小于 100%，以产生低于 AWOP 的费率。
CMS 费率设定指南更新概述
更新后的费率设定指南提供了关于 AWOP 计算和 Medicaid 固定金额保险费率计算的具体指导，反映了与前指南相比，今天 Medicaid 长期护理领域的重大差异。特别是，州政府已经扩大了使用管理护理交付机制为 LTSS 覆盖提供服务的范围，并扩大了家庭和社区服务 (HCBS) 的覆盖范围。越来越多地，州政府依赖这些管理护理计划的经验来制定 AWOP，而不是其 FFS 交付机制下的数据。CMS 提供了关于在 AWOP 开发中使用管理护理就诊数据和管理护理计划财务数据的改进指导。此外，CMS 概述了作为 Medicaid 费率提交的一部分需要提供的文档，包括 AWOP 和固定金额保险费率计算的额外技术文档。
AWOP 的计算和文档
CMS 要求 PACE 组织以高效和成本效益的方式提供全面的护理。成本效益是相对于在没有 PACE 项目的情况下 Medicaid 项目将为 PACE 参保人承担的成本来衡量的，称为 AWOP。州及其精算师必须证明最终的固定金额保险费率低于 AWOP。AWOP 应该是前瞻性地建立的，并有效期为不超过 12 个月。AWOP 必须定期重新计算。
AWOP 的基础考虑
CMS 为州提供了灵活性，以考虑作为 AWOP 的一部分使用的数据来源，包括州的 FFS 交付机制下的经验、管理护理计划就诊数据或管理护理计划财务数据。鼓励具有高比例 PACE 合格个人参加管理 LTSS 计划的州使用这些计划的数据。如果 PACE 合格个人中有很大一部分没有在管理护理计划下获得覆盖，或者如果 PACE 覆盖的服务在 FFS 下而不是在管理护理下获得覆盖，则可能需要在 CMS 更新后的费率设定指南中包含的常见问题解答 (FAQ) 文档中补充这些数据。
FFS 基础数据
CMS 没有规定在制定 AWOP 时使用的具体基础数据来源，而只是断言精算师应选择最高质量的数据来源。对于那些既不提供 LTSS 也不提供有限范围和覆盖范围的管理护理计划的州，精算师将需要依赖州的 FFS 计划的经验。需要进行调整，以便将此基础期经验与 PACE 固定金额保险费率的合同期对齐。
管理护理计划基础数据
随着越来越多的州转向管理护理计划来提供长期护理服务，州及其精算师越来越多地使用管理护理经验来计算 AWOP。CMS 费率设定指南列出了管理护理就诊和管理护理财务报告作为可接受的基础数据来源。在实践中，PACE 的 AWOP 开发以管理护理固定金额保险费率为基础，这些固定金额保险费率是使用管理护理就诊和管理护理财务报告开发的。
非福利成本
AWOP 可能包括在没有 PACE 项目的情况下州承担的非福利成本。应仅在 AWOP 中包括州管理基础计划的成本，这可能包括已包含在向未参加 PACE 的 Medicaid 管理护理计划下的 PACE 合格个人的固定金额保险费率中的管理成本和利润边际，以及州管理 FFS 计划的成本。
Medicaid 固定金额保险费率开发
费率设定指南提供了关于为每个 PACE 组织设定最终 Medicaid 固定金额保险费率的特定指导。固定金额保险费率必须满足三个标准：
- 固定金额保险费率必须低于 AWOP。
- 固定金额保险费率必须考虑 PACE 成员的相对虚弱程度。
- 对于每个成员，金额必须固定，无论该成员的健康状况发生变化。
结论
更新后的 PACE Medicaid 固定金额保险费率设定指南是对现有指南的重要更新。它提供了关于在管理护理和 FFS 经验中使用以及与 AWOP 和固定金额保险费率开发相关的程序资格和预期人群严重程度调整方面的额外清晰度。此外，它还提供了有限的年中固定金额保险费率更新灵活性和增强的文档要求。州 Medicaid 机构和它们的精算师将需要评估这项新指南如何影响他们当前的 AWOP 和固定金额保险费率开发流程，并开始确定必要的更改或新任务，以确保在规定的时间范围内遵守未来的费率开发。
