关于从化学事故及能源转型技术过程中安全风险中吸取教训的研讨会报告

化学事故系列 关于从化学品事故和能源转型技术过程安全风险中吸取教训的研讨会报告 Pleasecitethispublicationas: 关于实施从化学事故和能源过程安全风险中吸取的教训的研讨会报告 OECD(2024), 过渡技术 “经合组织化学事故丛书”，经合组织出版社，巴黎。 ©OECD2024 归因4.0国际(CCBY4.0) 此作品根据知识共享署名4.0国际许可协议（CreativeCommonsAttribution4.0InternationalLicence）发布。使用此作品即表示您同意受该许可协议条款的约束。(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/)。 归因-你必须引用工作。 翻译-您必须引用原始作品，确定对原始作品的更改并添加以下文本：在出现原文与译文不一致的情况时，仅以原文为准。 适应-您必须引用原始作品并添加以下文字：这是对经合组织原创作品的改编。表达的意见和采用的论点不应报告为代表经合组织或其成员国的官方意见。 第三方材料–该许可不适用于作品中的第三方材料。如使用此类材料，您需负责从第三方获得使用权。任何侵权索赔。 您不得在未获得明确许可的情况下使用经合组织（OECD）标志、视觉标识或封面图像，也不得暗示经合组织认可您对该作品的使用。 任何根据本许可产生的争议应根据《常设仲裁法院仲裁规则2012》（PermanentCourtofArbitration,PCAArbitrationRules2012）通过仲裁解决。仲裁地点为：应为巴黎(法国)。仲裁员人数应为一名。 关于OECD 经合组织（OECD）是一个由38个来自北美洲、南美洲、欧洲以及亚洲和太平洋地区的国家的代表组成的政府间组织。成员国代表们在此会面以协调和标准化政策，讨论共同关心的问题，并共同努力应对国际问题。经合组织的大部分工作是由超过200个专门委员会和工作组完成的，这些委员会和工作组由成员国代表组成。来自几个合作伙伴国家以及感兴趣的国际组织的观察员也出席了经合组织的许多研讨会和其他会议。经合组织秘书处设在法国巴黎，负责为这些委员会和工作组提供支持，并被组织成各个部门和司。 环境、健康和安全司免费发布十二个不同系列的文件：测试和评估;良好实验室规范和合规性监测;农药; 杀生物剂;风险管理;生物技术监管监督的协调;新型食品和饲料的安全性；化学事故；污染物释放和转移登记册；排放情景文件；制造纳米材料的安全性；and不利的结果路径。 更多关于环境、健康和安全计划以及EHS出版物的信息可在经合组织的官方网站上获得。https://www.oecd.org/en/topics/chemical-safety-and-biosafety.html ). 本出版物是在IOMC背景下开发的。内容不一定反映个别IOMC参与组织的观点或已声明的政策。 TheInter-组织计划化学品良好管理（IOMC）于1995年建立，旨在加强合作并提高化学安全领域的国际协调。该计划由FAO、ILO、UNDP、UNEP、UNIDO、UNITAR、WHO 、世界银行以及《巴塞尔公约》、《罗特拉姆公约》、《斯德哥尔摩公约》和OECD等参与组织共同参与。IOMC的目的是促进参与组织在人类健康和环境方面实现化学品的良好管理的相关政策和活动的协调。 前言 经合组织化学事故工作组(WPCA)在其32nd26日会议th2022年10月。本次专题会议涵盖两个主题 ： •如何从事故中吸取教训？ •脱碳和能源转型带来的挑战和问题。 该专题会议组织为一场头脑风暴会议，包括专家报告和讨论，以交流这两个特定领域面临的挑战。本报告总结了专题会议的主要结论。这些结论将有助于支持经合组织WPCA未来活动的发展。它并不代表经合组织的观点，也不一定反映了与会者的共识。 该报告由经合组织化学品和生物技术委员会负责发布。 目录 关于OECD3 前言4 1实施化学事故的经验教训6 结论和建议7 2脱碳和能源转型带来的挑战和问题10 氢气-事故风险的一般考虑10 锂离子电池-对重大化学事故风险的影响13太阳能发电和化学事故风险14 碳捕集利用和封存(CCUS)14 氨作为氢能载体15 未来可能的工作16 盒子 方框1.英国的氢风险评估12 方框2.挪威绿色工业倡议路线图16 1实施从化学事故中吸取的教训 化学事故继续发生，且与过去事件具有极大的相似性，这表明必要的学习并未发生。专题讨论会探讨了利益相关方为何不能从事故中吸取教训；事故的根本组织原因及其对组织学习的障碍是什么；以及改进的建议。 为什么我们不能从化学事故中吸取教训？ 它经常观察到同一公司在类似事故中反复发生相同的事故，而在同一行业内的其他公司也是如此。研讨会强调，多年来，在不同事故中始终识别出相同的安全失败问题，特别是安装的整体安全性和维护管理方面存在持续性问题。缺乏从以往事故中吸取教训。 研讨会表明，存在大量的事故数据。许多学术出版物涉及事故调查和方法，很多国家的立法和众多运营公司要求报告特定类型事件，还有大量书籍和期刊作为传播工具及调查报告来源，可以从多个国家级和国际数据库获取。学习失败似乎并非由于数据不足，那么我们为什么没有学会呢？ 研讨会指出，似乎主要的教训学习活动主要是报告事故的技术原因，缺乏对因果因素的组织/系统性交互作用的讨论。问题不在于信息量本身，而在于研究、收集和分享的信息类型，以及由此实施变更的可能性。需要在调查和报告中增加深度，超越表面的技术证据，寻找事故的组织根源，并将关键的组织特征与事故的发生联系起来。研讨会还指出了由于“普遍”的组织实践可能抑制学习和变革而在分享和实施所学教训方面存在的困难。 事故和组织学习障碍的一些基本组织根本原因是什么？ 研讨会强调了实施过往事故经验教训时遇到的若干障碍，主要与以下因素有关： •组织未能从过去的错误中吸取教训，因此改变了做法，以及 •阻碍有效学习的组织的基本特征。 研讨会强调了组织中过度重视“行政实践”，这些实践限制了灵活性、网络建设和资源共享。“行政”实践包括领导方式，如规划、指挥、监控和控制。尽管越来越多的研究共识认为，在安全方面也需要融入更多的“适应性”和“支持性”实践，但这种传统的“行政”范式在化学工业中仍然普遍存在且占据主导地位。这些“适应性”和“支持性”实践包括但不限于团队协作、灵活应对策略以及促进创新的文化。 秉持审慎合规的态度，能够质疑现有流程，促进对话，支持正式和非正式网络，营造一种无惧报复或嘲笑的信任环境。1 研讨会随后更详细地探讨了两家组织中导致有效学习困难的两种特定特征。2.首先是基于生产量和利润的货币奖励体系。许多公司会对公司内部各个层级的员工发放奖金。这些奖金通常取决于生产速度，大多数情况下还与利润相关，而利润可能与成本削减有关。研讨会上展示了事故案例，其中的原因表明了与生产速度相关的奖金以及要求在整个组织范围内削减成本，导致管理层减少了维护、人员和培训。当奖金计算也考虑安全因素时，几乎总是以个人安全（如受伤率）为衡量标准。然而，研讨会强调，导致大多数伤害的危险因素并不与导致重大化学事故的危险因素相同。奖励体系专注于最大化利润和生产，对管理化学事故风险的能力考虑甚少。从事故中吸取的经验教训很可能需要额外资源的投入，这将影响整体利润。对于依赖于公司股价的奖金来说，有压力要最大化股东回报，而由于重大化学事故对股价的影响极为罕见，它们几乎无法抵消这种压力。 组织中的技术专家（如化学工程师或钻井工程师）所处的组织位置特征是影响经验教训学习的另一个障碍 。这些技术专家虽然了解问题，但往往位于组织层级的较低位置。他们有时为了达到业务绩效目标而牺牲技术或运营卓越性。在从过去事故中吸取的经验教训的实施过程中，他们可能没有足够的权力和资源来确保这些经验教训能够得到妥善实施。研讨会上呈现了几个案例，其中技术专家相对较弱的地位被认为是事故的一个原因。由于这些事故对公司的巨大影响，公司不得不采取行动并开发系统，以确保技术专家能够获得足够的授权，从而确保良好的工程实践得以落实。 结论和建议 研讨会上的讨论强调: •事故报告不仅仅是研究事故本身的重要性，更是要分析其中的模式。哪些过程的模式导致了问题的发生；需要采取什么措施来更好地理解这些问题。 •信息管理与信息沟通的重要性。很多时候，事故的发生是因为相关的信息未能传达给负责相应工作的员工，从而导致错误的决策被作出。 1马奥瑞恩·赫阿特·伍德、康斯坦丁诺斯·库特埃洛斯、马克·海洛德、查尔斯·科利（2022），从化学事故中吸取教训 ——阻碍我们的因素及如何实现这一目标，《化学工程Transactions》，第90卷，第685-690页。https://doi.org/10.3303/CET2290115] 2安德鲁·霍普金斯，莎拉·马斯伦(2015)，“风险奖励：公司奖金如何影响安全”，CRC出版社， 伦敦，ISBN9781472449849 AndrewHopkins,OrganisingforSafety.Howstructurecreateculture,Sydney,WoltersKluwer,2019,ISBN: 9781925894158. •确保学习成果得到捕捉并在现场得到有效学习。事故报告需要传达给公司内的多个部门（例如前线 、设计、运营控制），并应建立一套系统以确保学习过程的发生。 •需要专门时间用于学习，这一需求既适用于公司内部，也适用于政府机构。领导层必须提供充足的时间和资源，以供人员进行学习、交流和信息汇集。对于政府政策制定者而言，他们也应该能够接触到事故相关的学习成果。这些学习成果往往是政策思考和制定的主要元素之一。此外，与高级官员和部长沟通分享这些学习成果，对于解释和辩护政策及规定至关重要。 •需要确保所有员工的技术和非技术能力。 •创建知识转移系统以传承知识给下一代员工的重要性，当人员退休或离开组织时。 讲习班提出了一些建议，以帮助克服实施经验教训的挑战： •改善数据库 作为数据库事故报告的一部分，研讨会提出了将更大文本内容纳入传统格式数据字段的可能性。同时，还强调了提高可搜索性、开发分析方法和软件工具以增强可理解性的必要性。这可以通过增加标准化本体论来实现。 研讨会建议开发化学事故数据库的使用，以更好地记录能够识别超越单一循环学习的系统性原因的信息。这包括更好地分享信息，不仅传播事故细节，还分享从中吸取的经验教训以及推荐的行动方案，以便应用这些经验教训。例如，化工过程安全中心（CCPS）将领导一个项目，旨在促进事故数据所有者之间的合作，目标是实现共同的数据分类，并专注于从中学到的教训和推荐的行动方案，以进行更有效的数据分析 。 促进传播 研讨会建议通过培养行业协会和专业组织在事故学习管理中的作用来促进这一过程，因为一些组织可能不愿意提供事故信息。应在组织内部及组织之间建立网络，以培养专业知识并广泛分享。 •超越报告和传播：从最高层吸取的经验教训 实现从事件中有效组织学习需要文化转变以及心理安全和相互信任的氛围。研讨会强烈强调，从事故中学习必须自上而下推动。需要首席执行官和高级管理人员明确承诺采用促进学习的领导实践。首席执行官和高级管理人员应在其组织内承诺采用更具适应性和赋能性的领导实践，以创造必要的心理安全氛围，支持学习文化，同时结合传统的行政“指挥与控制”领导实践。 •组织重点的变化 研讨会强调了两点作为组织鼓励学习的关键特征： •确保公司为各个层级的员工提供有效的激励措施以管理重大事故风险； •它们为技术专家提供了坚持良好工程实践所需的权威和独立性。 研讨会上的讨论提出了WPCA的可能性： •审查并更新经合组织关于过程安全CORPORATEGOVERNANCE的指导原则，结合主题研讨会上突出的要点。更新项目可以包括小型研究，关注那些领导层允许学习教训和变革的公司的案例研究。 •开发一个具体项