关于逐步实施血液警戒系统的资源导航用户指南

关于逐步实施血液警戒系统的 资源导航用户指南 关于逐步实施血液警戒系统的 资源导航用户指南 关于逐步实施血液警戒系统的资源导航用户指南[Userguidefornavigatingresourcesonstepwiseimplementationofhaemovigilancesystems] ISBN978-92-4-005905-4（网络版）ISBN978-92-4-005906-1（印刷版） ©世界卫生组织2024年 保留部分版权。本作品可在知识共享署名——非商业性使用——相同方式共享3.0政府间组织（CCBY-NC-SA3.0IGO;https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo）许可协议下使用。 根据该许可协议条款，可为非商业目的复制、重新分发和改写本作品，但须按以下说明妥善引用。在对本作品进行任何使用时，均不得暗示世卫组织认可任何特定组织、产品或服务。不允许使用世卫组织的标识。如果改写本作品，则必须根据相同或同等的知识共享许可协议对改写后的作品发放许可。如果对本作品进行翻译，则应与建议的引用格式一道添加下述免责声明：“本译文不由世界卫生组织（世卫组织）翻译，世卫组织不对此译文的内容或准确性负责。原始英文版本为应遵守的正本”。 与许可协议下出现的争端有关的任何调解应根据世界知识产权组织调解规则进行（http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/）。 建议的引用格式。关于逐步实施血液警戒系统的资源导航用户指南[Userguidefornavigatingresourcesonstepwiseimplementationofhaemovigilancesystems]。日内瓦：世界卫生组织；2024年。许可协议：CCBY-NC-SA3.0IGO。 在版编目（CIP）数据。在版编目数据可查阅http://apps.who.int/iris/。 销售、版权和许可。购买世卫组织出版物，参见http://apps.who.int/bookorders。提交商业使用请求和查询版权及许可情况，参见https://www.who.int/zh/copyright。 第三方材料。如果希望重新使用本作品中属于第三方的材料，如表格、图形或图像等，应自行决定这种重新使用是否需要获得许可，并相应从版权所有方获取这一许可。因侵犯本作品中任何属于第三方所有的内容而导致的索赔风险完全由使用者承担。 一般免责声明。本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世卫组织对任何国家、领地、城市或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。 凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世卫组织所认可或推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽外，凡专利产品名称均冠以大写字母，以示区别。 世卫组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决于读者。世卫组织对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。 目录 序言iv 致谢v 术语表vii 第1章.引言1 1.1本资源的宗旨1 1.2与世卫组织备忘录和国家血液警戒系统指南的关系3 1.3目标受众3 1.4血液警戒概述3 第2章.血液警戒调查（2020年）及解读8 第3章.实施国家血液警戒系统的步骤：从基本到全面10 第4章:工具和资源18 4.1教育材料和资源18 4.2如何查找本文件介绍的工具和资源23 4.3血液警戒工具及其应用示例：计划、执行、检查、处理（PDCA）24 4.4记录和数据采集27 第5章:下一步工作29 参考文献和其他重要资源30 附件:调查问题32 序言 世卫组织认识到血液警戒的重要性，即系统化血液安全监测，利用血液警戒可发现和预防输血相关不良事件的发生或复发，并提高输血安全性、有效性和效率。世卫组织《促进安全、有效和质量保证的血液制品普遍可及的行动框架（2020-2023）》重申了血液警戒的重要性，将其作为全球努力提高献血者和受血者不良事件监测、调查和评估能力的战略目标之一。 虽然部分国家已有完善的国家血液警戒系统，但正如世卫组织关于血液安全和可得性的实况报道所述，很多环境中缺乏有效的血液安全监测。有效的血液警戒系统是血液机构和医院全面质量体系的重要组成部分之一，应包括的内容有血液采集、检测、加工、储存、血液及血液制品的分配和供应、输血决策、管理和输血监测。系统提高质量的方式是加强客观发现、学习和采取适当行动的能力，改善地方和国家层面的次优做法。 在2015年世卫组织全球血液安全数据库对所有世卫组织区域的调查中，只有49%的国家报告有国家血液警戒系统。调查中提到的挑战之一是血液机构和医院缺乏血液和血液制品从采集到使用的端到端追溯能力，也缺乏监测能力。即使血液警戒系统已经建成，也仍有机会通过扩大系统范围进一步提高安全和质量标准，例如纳入快速警报或预警渠道；捕捉不当输血决策、输血过少或非必要输血以及可避免的血液浪费案例；分析与特定患者群体、程序缺陷和输血替代方案有关的风险。 认识到所有国家都可以采取不同程度的措施改善血液安全，并协助各国建设并提升其血液警戒系统，世卫组织与国际血液警戒网络（IHN）、国际输血协会（ISBT）、世卫组织相关单位以及世界各地血液警戒系统的专家合作，制定了这份《关于逐步实施血液警戒系统的资源导航用户指南》。 具体目标是： 介绍血液机构和医院实施血液警戒系统的必要步骤； 支持将血液警戒工作纳入全国协调的血液系统活动； 为监测和调查不良事件提供信息和技术指导资源。 世卫组织及其合作伙伴在国际输血协会血液警戒工作组网站（https://www.isbtweb.org/working-parties/haemovigilance）和Notify资料库（https://www.notifylibrary.org/content/educational-materials）向会员国和公众提供此类工具和资源。血液警戒这一方法能将有限资源有条不紊地集中于对安全影响最大的解决方案，也是一种有助于让未来比当下略为安全的实用方法。 我们希望这些材料对您的工作有所助益。 致谢 本文件的制定和出版由瑞士日内瓦世界卫生组织（WHO）卫生产品政策和标准司血液和其他人源性制品小组组长YuyunSitiMaryuningsih负责协调。 鸣谢为起草各章做出贡献的工作组成员： YetmgetaAbdella，世卫组织东地中海区域办事处，埃及开罗 PaulAshford*，RoperManagementConsultants公司，明斯特，大不列颠及北爱尔兰联合王国MauricioBeltranDuran，世卫组织美洲区域办事处/泛美卫生组织，美利坚合众国（美国）华盛顿 特区 Jean-ClaudeFaber，LuxConsulTrans公司，卢森堡NadiaKhaldi，国家血液中心，法国 KevinLand,Vitalant，德州大学圣安东尼奥分校，美国德克萨斯州AndréLoua，世卫组织非洲区域办事处，刚果布拉柴维尔 YuyunSitiMaryuningsih，世卫组织，瑞士日内瓦 ShruthiNarayan*，英国国民医疗服务血液与移植部门输血严重危害（SHOT）和供体医学顾问OlexandrPolischuk，世卫组织欧洲区域办事处，丹麦哥本哈根 WashingtonSamukange，保罗-埃尔利希研究所，德国兰根WidedSghaier，法国国家血液中心 JinhoShin，世卫组织西太平洋区域办事处，菲律宾马尼拉WilbertSibanda，纳尔逊·曼德拉大学，南非伊丽莎白港AparnaSinghShah，世卫组织东南亚区域办事处，印度新德里 SurinderSingh，JSS高等教育和研究学院，印度卡纳塔克邦迈索尔JacinthaToohey，夸祖鲁·纳塔尔大学，南非德班 MaryTownsend*，国际输血协会血液警戒工作委员会，Vitalant，美国亚利桑那州斯科茨代尔TeguhTriyono，国家输血委员会，印尼日惹，兼世卫组织血液监管、可得性和安全性咨询小组成员BarbeeWhitaker*，美国食品药品管理局，生物制品评价和研究中心，美国马里兰州银泉市JohannaC.Wiersum-Osselton，患者输血和移植反应（TRIP）血液警戒和生化警戒办公室，Sanquin 血库，国际血液警戒网络，荷兰莱顿 EricaWood*，国际输血协会，荷兰阿姆斯特丹；蒙纳士大学，澳大利亚墨尔本JunpingYu，世卫组织，瑞士日内瓦 *核心编辑组成员。 ArwaAlRiyami，苏丹卡布斯大学阿曼医院，阿曼马斯喀特；世卫组织血液监管、可得性和安全 性咨询小组成员 AiLeenAng，新加坡卫生科学局 JustinaKordaiAnsah，国家血液服务机构，加纳阿克拉；世卫组织血液监管、可得性和安全性咨询小组成员 同时也应感谢对指导文件草案进行审查和提出意见的个人和机构： KamelBoukef，莫纳斯提尔大学，突尼斯莫纳斯提尔；世卫组织生物标准化专家委员会成员UbonwonCharoonruangrit，泰国皇太后大学，泰国曼谷；世卫组织血液监管、可得性和安全性咨 询小组成员 AnaEmiliadelPozo，Garrahan儿童医院，阿根廷布宜诺斯艾利斯，世卫组织生物标准化专家委员会成员 DragoslavDomanovic，欧洲疾病预防和控制中心，瑞典斯德哥尔摩AndroullaEleftheriou，地中海贫血国际联合会，塞浦路斯尼科西亚PeterFlanagan，新西兰血液服务机构，新西兰惠灵顿 MahrukhGetshen，国家血库，JDW中央医院，不丹廷布MindyGoldman，加拿大血液服务机构，加拿大渥太华 MaryGustafson，血浆蛋白治疗协会，美国马里兰州安那波利斯 AnnelieseHilger，保罗-埃尔利希研究所，德国兰根；世卫组织血液监管、可得性和安全性咨询小组成员 AlanKitchen，输血医学专家，英国埃塞克斯郡比勒里基；世卫组织血液监管、可得性和安全性咨询小组成员 PawineeKupatawintu，泰国红十字会国家血液中心，泰国曼谷 KumuduK.S.Kuruppu，国家输血服务机构，斯里兰卡科伦坡；世卫组织输血医学咨询小组成员CheukKwongLee，香港红十字会输血服务中心，香港特别行政区，中国；世卫组织血液监管、 可得性和安全性咨询小组成员 DoraMbanya，雅温得大学中心医院，喀麦隆 PaulMcKinney，国家血液中心，爱尔兰都柏林；世卫组织血液监管、可得性和安全性咨询小组成员EricParent，魁北克血液中心，加拿大魁北克；世卫组织血液监管、可得性和安全性咨询小组成员SangeetaPathak，Max特级专科医院，印度新德里 RattiRamSharma,印度医疗教育与研究院输血医学系，印度昌迪加尔；世卫组织血液监管、可得性和安全性咨询小组成员 BetinaSørensen,奥尔堡大学医院和丹麦临床免疫学学会，丹麦奥尔堡ChanthalaSouksakhone，老挝红十字会血液服务中心，老挝人民民主共和国万象SitalakshmiSubramanian，输血医学和免疫血液学部门，印度班加罗尔 JeanBaptisteTapko，输血医学专家，喀麦隆雅温得；世卫组织血液监管、可得性和安全性咨询小组成员 DianaTeo，输血医学专家，新加坡；世卫组织生物标准化专家委员会成员 NicoleVerdun，生物制品评价和研究中心，食品药品管理局，美国马里兰州银泉市；世卫组织血液监管、可得性和安全性咨询小组成员 SilvanoWendel，叙利亚黎巴嫩医院，巴西圣保罗；