医保专家DRG20版本权威解读20240723

医保专家“DRG2.0版本”权威解读20240723□【要点】 DRG2.0版是对1.0版的优化和升级，并不是新政策。1.0版已经在全国90%的城市落地 实施。2.0版出台的背景是为了修正实施过程中发现的共性问题，并对分组策略进行优化。利于提升手术治疗效果，提升医院分级诊疗水平。目前DRG、DIP控费力度差不多，主要区别在病组数 。 2.0版主要在临床病例分组上进行了细化，特别是针对重大疾病和复杂疾病的科室，如ICU、肿瘤科、血液科和血管介入科室，使分组更加合理，符合临床实际情况。□实施DRG和DIP后， 医院倾向于使用手术治疗来获得更高分组费用，手术治疗有增加趋势。次均住院费用预计降低。从目前执行1.0版本的DIP支付的广州为例，门诊费用并未明显增加。 对创新药械整体偏利好：2.0版文件允许医院对大额病例进行特例单议，费用不纳入DRG/DI P结算，相比之前医院更“名正言顺”，预计医生使用更有性价比的创新药械比例将提升。自费药品不受限制，但占比不超过总费用10-12%。 医院欠款压力目前不大：各地医保基金管理水平差异较大，一线和二线城市基本不存在医保欠款问题，但部分医保基金管理水平较低的城市可能存在欠款情况。Q：DRG2.0版出台的背景是什么？相对于1.0版有哪些变化？ A：DRG2.0版是在1.0版的基础上进行优化和升级的。2023年底前1.0版全国90%城市已经落地。现在2.0版政策并不是新的东西。 2.0版的出台是为了修正和优化在实施过程中的共性问题，主要是对临床病例分组进行细化和指引 ，特别是在重大疾病和复杂疾病的科室，如ICU、肿瘤科、血液科及血管介入科室。这些疾病分组之前比较粗，2.0版让医生上报分组能把病例分组分的更细、更合理，更符合临床实际情况。Q：DRG2.0版对医生的医疗行为会产生什么影响？ A：DRG2.0版的推出并不是从无到有，而是在1.0版的基础上进行优化和升级。因此，对临床医生的影响并没有本质性的变化。 DRG/DIP推行对医疗机构医生行为的影响：手术科室费用更高，外科比内科高，实施DRG/ DIP以后外科病人比内科更多，呈现“大外科、小内科”趋势。医生治疗疾病的时候尽可能选择有手术的治疗方式。比如肺炎治疗，之前用抗生素，但是为了申请更多医保费 用，医生可能会增加气管镜灌洗等操作，以便将病例分组到费用更高的组别。这并不一定是过度治疗，但确实改变了医生和医院的治疗倾向。 Q：DRG和DIP政策对医院的信息系统有何影响？A：DRG和DIP政策实施后，具备 资金实力的三甲以上医院通常会设立专门的医保科，并购买专门的信息系统来管理医保费用，小医院买不起。这些系统用于统计和管理医院的医保费用，确保在医保规则允许的范围内最 大化医院的利润。市面上做这种软件的公司不多，医院通常会选择其中几家主流公司。 Q：更换医保管理系统是否会影响医院的现有系统？ A：医院的his系统（如住院、门诊、开医嘱、计费等）保持不变，医院另加的是医保管理系统。医保管理系统是一个独立的系统，通过接口从基础系统中抓取数据，用于医保 费用的管理和计算。因此，加医保管理系统不会与原有系统产生冲突。Q：为什么DRG和DIP开展城市的比例不一样？ A：最开始发文就要求2024年底所有地方都要实施DRG/DIP结算，当时试点城市70% 算DIP，30%算DRG，现在实施完以后逐渐变成5：5分。国内天津、上海、北京、广东佛山 、深圳都是两种方式结合支付。DRG和DIP主要区别是病例分组数的区别，DRG有600多，DIP分组有9000-1w病例分组。DIP控费力度没有DRG控费力度大 。 DIP是默认之前发生的治疗费用合理，以此为基础；DRG是默认之前费用不合理，重新设计规 范治疗方式，按照这个方式计算费用控费。为了减少阻力，最开始推行的时候70%城市选择DIP。但是目前实施过程中，DIP和DRG趋同，DRG来源于国外，DIP是国内首创，目前本 质看两种方案区别不大，控费力度趋同，主要是病种数量不同。 改成2.0版后对医疗费用的影响还不好判断（因为还没执行），从1.0版实施前后对比，统筹实施去约次均费用有不同程度降低，下降幅度7%~20%+不等。这也符合DRG/DIP推行本意，控制每次费用降低。就诊次数可能会增多。 Q：2.0推行后，门诊和住院的比例会有变化吗？A：目前DIP和DRG结算暂时只针对住院，并未涉及门诊。Q：2.0推行后，门诊费用和日间手术的比例会增加吗？ A：根据国内实施DIP的经验，门诊费用并没有显著提升，门诊大多数是小病，控费力度可能会更大，并非可以无限报销，所以并未出现费用意外增加的情况。 Q：2.0推行的主要目的是节省医保资金还是提高临床治疗效果？ A：2.0推行的主要目的是为了更合理的分组，帮助临床医生优化选择，解决不合理情况，提高治疗精准性，从而更好地控制医保医疗费用。这两个目的相辅相成。 Q：DRG和集采之间的联动如何？A：DRG和集采是两个不同的方向，尽管有协同作用，但反 馈时间较长。药品和器械集采后，价格下降不会立即反映在DRG费用中，通常需要一年甚至更长时间，有的甚至2-3年调整费用。因此，尽管集采降价，整体住院费用的下降反馈会较慢。如果药品或者器械被集采以后，医生会用检查或者治疗性的费用把总体 费用撑起来。Q：在简单手术和复杂手术方面，国产耗材的占比会如何变化？ A：在简单手术方面，国产耗材的占比可能会提升较快，而复杂手术中依赖外资器械的部分，医生需要想办法留更多空间。 Q：2.0调整后，手术支付包会显著下降吗？比如之前简单手术和复杂手术合并在一起，现在简单手术费用降低了，血管外科这类耗材的总包费用会下降很多吗？ A：不一定会显著下降。2.0的调整主要是优化分组，并没有直接调整价格。但会通过分组支付鼓励能做复杂手术的三甲医院做更多手术，从而推进分级诊疗。Q：未来创新药和创新器械在DRG/DIP结算中的单独支付政策推进情况如何？ A：在DRG/DIP2.0版文件推出之前，各地对创新药和创新器械的政策并不统一。例如，北京和广东都有专门的文件，明确对国谈药品费用进行单独支付，不纳入整体医保控费 中。2.0版文件发布后，这种政策将全国推广，使用创新药、创新器械和创新疗法的费用可以单独支付，不再纳入DIP/DRG费用中。这为医院和医生提供了更大的使用空间，医保在这方面不会有特别大的限制，是一个利好的消息。 Q：哪些药品可以享受DRG/DIP单独支付政策？A：以广东省为例，文件明确规定国谈药品，包括国家医保目录中的一两百种谈判药品，均可单独支付 。此外，广东省还包括一些岭南名录中具有创新价值的中药。北京的规定也 类似，主要针对国产药品。目前，2.0版文件尚未最终确定具体除外目录，但大概率会以国谈药品为主。如果统筹区资金紧张，可能仅包括创新药，看到时候是否有创新药的单独 目录。总体来说，医保基金充足的地方，目录会更广泛，涵盖更多国谈药品。Q：如何理解医疗机构在DRG/DIP结算中不能将病种支付标准作为对医务人员考核或绩效分配的指标？ A：医保对于DRG和DIP的结算方式仅限于医保与医院的结算，并不用于指导医疗行为和医疗方式。医院应根据临床效果和需要进行治疗，而不是根据支付限额来决定治疗方式。虽然医保限费用，但仍要求医院以合理的治疗为目的，避免过度限制患者治疗。实际医院操作中通过层层控费造成了患者钱花完就要出院的局面，这个是老生常谈问题了，很难杜绝了。保基本医疗，用最少的钱把疾病治疗了，而不是还没治疗好就让患者出院，患者想追求更好的体验就要提高自费比例。 Q：当地药店进统筹的处方获得情况？个帐转入统筹的钱最后有多少去住院了，有多少还是留在门诊里面使用？A：门诊统筹费用各地差异较大。之前很多地方没有开展门诊统筹，从去年开始把各账一部分钱转到统筹基金，现在从药店看基本处于收支平衡，还没出 现门诊统筹钱超过个账。主要用于门诊费用，很少用于住院。以广州为例，门诊统筹已实施多年，药店从去年开始纳入，但覆盖范围有限，实施方式谨慎。Q：自主申报特例单意的病例边际提升？ A：这次的比例稍有提升，从之前的3%提高到现在的5%。这个提升是基于原则性控制的调整，针对整个统筹区域，不是某家医院。比如广州市，针对特定单议申请的费用限制 分别为不超过DRG的5%和DIP的5‰（DIP病种数更多）。比例数变化不是关键，而是 让重症大额费用申请更名正言顺。这样的调整使得申请更加合理化和明确化，有助于规范申报流程。这个支付比例某一家医院是可以有特例超过的，最后某个省拉平就不会超 过支付比例了。DRG和DIP结算包括了总医疗费用的核算，其中包括自费和医保报销项目的计算。 Q：DRG2.0分组重大疾病更细化后，高端手术耗材和药品是否会受益？对IVD检测是否利空？ A：理论上，DRG2.0分组更细化后，高端手术耗材和药品确实有可能受益，因为分组细化后，复杂手术的费用会更高，使用高端耗材的空间也更大。然而，实际情况是，在DIP和DRG整体结 算费用的压力下，大部分医生可能会选择更加便宜且有效的耗材，而不是只选贵的。此外，真正对高端器械和药品有利的政策是特例单议政策，即对于符合大额病 例的高端耗材和器械，可以单独申请费用支付，这样才能显著增加高端耗材的使用量。分组的影响相对较小，几乎可以忽略不计。 Q：DRG2.0对IVD检测的需求是否会减少？ A：DRG2.0对IVD检测的影响是间接的。总包费用在DRG和DIP规定的情况下， 如果药品和器械因为集采费用下降，医生可能会增加检测项目（IVD、MR\CT影像检测）来填补费用空缺。整体来看，药品/器械集采的降价可能会导致检测使用量上升，但IVD耗材也集采了 ，具体影响需视集采情况而定。Q：节省下来的费用是否可以结余？ A：节省下来的费用并不能随意结余。一般要求费用控制在90%到100%之间，部分城市规定在95%到100%之间。如果费用控制在这个范围内，可能会有5%的结余作为奖金。但如果费用低于9 0%，则不会有结余，可能被认为是医疗质量不达标或治疗不足。Q：现在医院是否还有单个医院的年度限额限制？A：没有限制。虽然对单个医院没有限额限制，但对整个城市的医保医疗费用有总额的限制。Q：如果整个城市的医保费用超过总额怎么办？A：如果城市的医疗费用超过总额，会使用调节金来补足。调节金可以理解为备用金，用于应对超出部分的费用。不过这种情况不常 见。Q：创新药除外支付+特议病例比例提升是否可能导致医保总额超限？ A：确实有这种可能性。创新药在前两年有财政补贴（应该后续要出一个非常严格的创新药目录），地方财政会补贴医保支付的费用，因此医保不会有压力。目前来看，这种情 况在广东省并未造成医保资金的压力。另外，由于许多国谈药品仍难以进入医院，实际使用量不高，因此暂时不会对医保金造成很大压力。医保还在尽力推国谈药品进院。Q：2023年之前医保对医院的欠款情况如何？实际执行会有困难吗？ A：欠款情况在不同地区差异很大。一线和二线城市基本不存在欠款问题，主要出现在医保基金比较缺 或当地医保基金管理水平较低的城市，年度清算缓慢。但总体来看，欠款额度不大，只是对部分地方的医疗机构造成较大压力。 Q：2.0版本出来以后，如果没有除外药品目录跟进，对于国谈创新药的支付是否还是有困难？A：2.0版本文件固化了创新药的特例单议支付政策，但具体执行细则需要各地医保局制定。没出具体创新药目录前地方更多用特议单例支付方式。全国一年新药费用500亿，目前来看支付比例足够。 Q：创新药使用数据积累后是否会纳入总包支付？A：有可能，但需要积累足够的使用数据。这可能需要两三年时间，初期仍需通过特殊渠道报销。Q：非医保目录的进口药或国内创新药如何开具？A：如果药品不在医保目录内，就算自费费用，这个医保不怎么限制。只要自费费用不超过总费用的10%或12%，DRG/DIP理论上不会控制这部分费用。 Q：自费药品是否可以在DRG打包中使用？A：自费药品可以使用，但不在DIP打包内。Q：医院