DRG/DIP2.0版分组方案点评：医保支付改革主线持续推进，特例单议机制促进新药耗新技术临床应用

2024年7月23日，国家医疗保障局办公室发布关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知。 贯彻国家政策精神，医保支付方式改革主线持续推进：2024年6月，国务院办公厅关于印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》的通知中提出： （五）深化医保支付方式改革。2024年，所有统筹地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制。对紧密型医疗联合体实行医保总额付费，完善总额测算、结余留用和合理超支分担机制。开展中医优势病种付费试点。研究对创新药和先进医疗技术应用给予在DRG/DIP付费中除外支付等政策倾斜。 2024年5月，国家医疗保障局关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知中提出： （三）着力提升医保支付管理水平。 建立健全管用高效的医保支付机制，加快推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，在确保2024年实现按病组和病种分值（DRG/DIP）支付方式改革统筹地区全覆盖的基础上，着力巩固做实、提质增效。规范病组（病种）、权重（分值）等核心要素管理和调整机制，建立与医疗机构的意见收集和反馈机制，加强沟通协商，推动医保、医疗“相向而行”。国家统一制定DRG/DIP付费管理办法，建立DRG/DIP分组定期规范升级制度，使分组贴近临床需求，符合地方实际。深化DRG/DIP功能模块应用，赋能医保支付管理标准化、精细化。探索异地就医费用纳入就医地DRG/DIP付费和中医优势病种按病种付费。 进入2024年以来，DRG/DIP的支付方式改革多次出现在国务院办公厅、国家医保局等中央政策文件中，彰显了医改持续深入推进执行DRG/DIP的坚定决心。本次的2.0版分组对于加强医保支付管理、提高医保基金结算水平，将持续发挥深远的重要影响。 用好特例单议机制，保障危重症病例和新药新技术的合理应用：在过往的DRG/DIP试点过程中，曾有部分地区医院内出现了挑选病人、治疗不足、分解住院、费用转嫁等异化行为（详见我们在2024年5月9日发布的《DRG/DIP重塑国内医疗行为逻辑，医药投资何去何从？——DRG/DIP政策跟踪》），此次2.0版本明确提出用好特例单议机制，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。 并提出探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。 特例单议机制落实之后，有望解除医疗机构收治危重病人的后顾之忧，并促进能够带来更多临床获益的创新药、创新器械等新技术在临床上的落地应用，持续实现支付结构优化，推动高临床价值的创新药、创新器械企业获得市场竞争优势。 回应临床意见，优化分组数量和规则：DRG2.0版分组重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，并且对分组方法和分组规则进行优化完善。 DIP2.0版主要对病种结构和成组规则进行优化、补充常见缺失病种。其中，在病种结构方面，DIP2.0版病种库包含核心病种9520组，与1.0版相比，减少2033组，集中度提升；调整3471组，其中因相关手术操作进行调整(合并/调整/删减部分手术操作编码)558组；完全相同的病种有6049组。分组方式的持续优化，对于实现更精准、更高效的医保支付，提高基金使用效率，规范医疗机构行为有着重要意义。 投资建议：DRG/DIP2.0分组方案的发布和实施，标志着医保支付方式改革的进一步深化。它对医疗实践、医疗费用控制持续产生深远影响，将重塑国内医疗行为的底层逻辑，我们建议未来的医药投资着重关注3个方向：①提升CMI；②药物经济学优效；③院外健康消费升级。 风险提示：控费政策超预期的风险；政策支持不及预期的风险。