征求意见稿 - 标准化与合理化 - 团体保险 (健康)...

To 所有人寿保险、一般保险公司和健康保险公司 Reg:健康保险业务及其他业务事项下的团体保险产品征求意见稿 团体保险促进了社会正规和非正规部门获得保险的机会。如果谨慎操作，它可以以适度的成本提供有益的保险。为了使团体健康保险产品的管理合理化和标准化，以保护受保险的公众和团体计划的被保险人的利益，以下准则是根据《2016年IRDAI(健康保险)条例》第7(a)条(HIR,2016)以及《1938年保险法》第34(1)条赋予的权力发布的，以使所有从事团体健康保险业务的保险公司遵守。 本通告取代以下与健康保险下的团体保单有关的内容： a)团体保险单指引（编号：015/IRDA/生活/通告/GI指南/2005年7月14日th, b)关于团体保险单指引的澄清（参考：IRDA/Life/Cir/Misc/001/01/2011 ，日期为1月4日th,2011). c)《健康保险业务产品备案综合指引》第五章（参考：IRDAI/HLT/REG/CIR/194/07/2020，日期22nd2020年7月）。 Definitions: 1.就本指南而言： a)“保险证书”是指保险人向团体保险单的成员签发的书面证据，以支持按照主投保人的要求提供保险。 b)“主保单持有人”是指保险公司向其签发团体保险单的人，该保险公司为该团体的成员提供保险。 c)“雇主-雇员团体”是指根据相关法律，主保单持有人和成员之间存在雇主-雇员关系的团体。 d)“非雇主-雇员集团”是指除雇员-雇员以外的集团，成员和集团保单持有人之间存在明显的关系，用于保险以外的服务。 e)“大集团”是指将覆盖范围扩大到500名以上成员的集团 f)本指南中使用和未定义但在不时修订的《1938年保险法》(1938年第4号)、《1999年保险监管和发展局法》或任何 根据其制定的法规/准则应具有这些法规/法规/准则中分别赋予它们的含义。 General 2.不得以获得保险为主要目的组成团体。不允许谈判团体费率，然后组成团体。 3.由于任何健康保险的主要目的是在诊断出重大疾病时支付治疗费用或管理生活方式，因此任何保险公司均不得提供任何基于信用关联的团体健康产品的赔偿或福利，但意外死亡和残疾保险除外。 前提是应在XX(日期)/XX/(月)/XXXX(年)之前提取现有的信用关联集团健康产品。此外，已经发布的现有信用挂钩集团健康政策应继续持续到政策合同到期。 组大小和期限 4.根据2016年HIR第(7)条规定的最低数量,每个团体健康保险产品应规定提供团体健康保险单的最小团体规模。 4.1.不得向规模小于产品中规定的最小规模的团体签发团体保险单，期望该团体在一段时间内达到该规模。 4.2.小额保险团体的团体规模应符合2015年IRDAI（小额保险）条例规定的规范，可能会不时修订。 5.每个团体保险单的保单期限应符合HIR，2016年的规定。如果集团保单定期开放,例如每月或每季度,但集团保单的有效期可能超过2016年HIR规定的保单期限,则集团保单每位成员的保险范围不得超过2016年HIR规定的最长保单期限。 6.在维持2016年HIR规定的最低团体规模和最长保单期限的前提下，保险公司可以分批向主保单持有人签发多份团体保险单，以便持续向新成员提供保险。 7.IntermsofHIR,2016,LifeInsurersmayalsoofferGroupHealthProductsforatermofoneyear.However,policytermsandconditionsshallalsobesubjectto 2019年IRDAI（关联保险产品）条例和2019年IRDAI（非关联保险产品）条例。 但根据2016年IRDAI(健康保险)条例第3(b)条,人寿保险公司不得提供基于赔偿的集团健康产品。 承销和定价方面 8.所有提供团体保险的保险公司均应具有董事会批准的团体保险承保政策。保单应规定对其风险和成本进行分析并将其计入保费成本的方式。每个覆盖单位的所有风险因素，如个人、家庭、群体漂浮者等。,应单独分析定价。过去的经验和未来的风险也应该对“大集团”进行批判性分析。 9.更新时集团政策的承保和费率审查过程应考虑成员进入和退出集团的模式，以解决逆向选择 、道德风险或欺诈的可能性。 10.保险人应确保向被保险的团体成员签发保险证书（CIS）。保险凭证应包括给付表、承保期限、已支付的保险费、频率和保险费支付期限。它应该有重要的条款和条件，包括等待期，子限制，免赔额，共同支付和排除。它还应详细说明向保险人登记索赔应遵循的程序，包括应登记索赔的保险人的完整细节。 11.将向集团签发总保单。保险公司可能会努力由主保单持有人提供相同的保单，以指导承保的成员。 12.定价应基于合理的精算原则，考虑定价的所有相关方面的支持数据，如按性别、按年龄组、按职业、按群体规模等划分的发病率经验、费用、终止、利润率，以及任何其他相关标准。 13.对于创新保险，保险公司应审慎地根据相关发病经验定价，该经验反映了此类创新保险的未来预期经验，除了考虑其他参数外。 14.保险公司应每年审查提供的团体保险单，包括定价。 15.提供的折扣和加载应基于客观标准,并有适当的理由。 16.如果向发起人集团公司/子公司或其他关联方公司签发集团保单，则应每半年向保险公司风险管理委员会审查一次。 进入和退出规范 17.有关总保单持有人和总保险公司/健康保险公司应根据集团计划规则、2016年HIR中规定的适用规范和管理局不时发布的指南促进迁移/可携带性。 18.尽管进入或退出团体可能会持续进行，但个人成员的团体保险单将从明确定义的日期开始，例如保单的下一个周年日，或从下一个月的第一天开始，或从一个明确可识别的日期开始 ，但需及时收到保费。 19.保险将在成员离开集团后立即停止，除非事先同意即使在成员离开集团后仍继续享受保险。 Employer-Employeegroups 20.如果雇主为其雇员购买团体保险单，则雇主可被视为总保单持有人，雇员被视为受益人。在这种情况下，雇主应向个人雇员发出保险保护确认书，并明确参考团体保险单。根据该保险投保的个人的报销索赔可以通过雇主支付。 非雇主雇员团体 21.在非雇主雇员的情况下，个人团体成员将被视为保险受益人，主保单持有人将仅是保单持有人。 22.保险人可以向主保单持有人提供便利，以代表保险人向集团下的被保险人签发第10条所述的保险证书，前提是接受或拒绝此类风险的承保准则不需要使用主观判断。保险公司应向主保单持有人提供软件，该软件将审查接受情况。 并打印保险证书。建议只将简单的保单出售给承保并不复杂的团体。 22.1在任何情况下，保险人均应负责主投保人签发的保险凭证。 23.保险人可以利用主保单持有人的服务来促进索赔的暗示和解决。但是，根据本文第24条的规定，保险人应确保以被保险人或其代理人的名义支付索赔款项。 24.对于保险公司提供的贷款人-借款人团体保险计划，允许向主保单持有人支付索赔，但须遵守本通知附件A中规定的规定和程序。 25.在总保单持有人未能向保险人说明业务的情况下，如果被保险的集团成员能够证明他已支付保费并获得适当的收据，使他相信他已作为集团的一部分正式投保，则保险人应对被保险的集团成员负责。 26.根据与主保单持有人的协议，保险公司可利用现有基础设施（如果有），以更好地管理以下服务方面的计划。 26.1.数据管理 26.2.收取保费 26.3.签发保险证书和 26.4.索赔文件 27.根据本协议第29条和第30条的规定，保险人可以直接向总保单持有人支付上述第26条规定的服务，该协议不得超过以下限额： 27.1.数据管理：Rs.20/-每个成员每年 27.2.PremiumCollection:Rs.10/-每年每位会员 27.3.保险证书的签发和交付：Rs。每个成员至少20/-Rs。500/-计划。总保单持有人不得签发重复的保险证书； 27.4.索赔文件：每个索赔15/-卢比 28.除上述第27条规定的付款外，保险公司不得向代理人或中间人或总保单持有人支付集团保险计划的管理。总保单持有人不得以保险费或任何其他形式从 团体，任何高于保险人就此类保险收取或支付/应付给保险人的金额的金额。 29.根据上文第29条，向总保单持有人支付的总款项： 29.1.在任何情况下，不得超过根据IRDAI（向保险代理人和保险中介机构支付佣金或薪酬或奖励）条例2016年在各自业务领域应支付的佣金的20%。 29.2.对于每个服务，不得超过根据IRDAI（支付佣金或薪酬或奖励给保险代理人和保险中介机构）条例，2016年应付佣金的20％的总限额的额定比例。 30.此外，如果主保单持有人是团体保单下的保险中介，由于上文第26.1、26.2和26.4条所指的职能是中介义务的一部分，因此不需要付款，也不需要向主保单持有人或任何其他实体偿还此类职能的费用。在这种情况下，仅就第26.3条所述的服务而言，可以使用主保单持有人的服务，并可以按照上文第27.3条的规定付款，前提是主保单持有人本人正在执行相同的服务 。 对保险公司和总保单持有人的服务规范 31.所有指定受益人的团体健康保险单都应向受益人发放身份证，使他们能够在适用的情况下获得无现金服务。 32.主保单持有人应附上一份完整的被保险人名单。如果这不可行，鉴于团体规模庞大，应明确提及一份被保险人名单，该名单保存在主保单持有人的账簿中，不得随后更改，并在需要时提供给保险人。 33.未命名的保单也可以由保险公司签发，前提是该集团拥有不可篡改的登记册或记录或程序来识别被保险人/承保成员。登记册、记录或程序应随时接受保险公司的检查。 34.保险人和有关保险代理人或保险中介机构应采取所有此类举措，以确保公平地管理团体保单 ，以保护受益人成员或潜在消费者或广大公众的利益。 Disclosures 35.作为条款和条件的一部分，主保单持有人在提供团体保险和促进包括索赔在内的保险服务方面的角色需要在团体和保险公司之间明确说明。 36.作为集团保险单条款和条件的一部分,保险公司应制定有利条款,使受益人或受保成员能够直接向保险公司提出申诉或通过适当的申诉补救机制提出申诉。这方面的具体细节应成为保险证书中提及的条款和条件的一部分。 37.团体保单应明确规定团体各成员收取的保费和可接受的福利，主保单持有人不得更改个人成员的保费或福利。 团体旅行保险附加规范 38.针对国内和海外旅行保险发布的集团政策也应符合以下规范: 38.1.对于国内旅行或购买旅行机票时的机票，应提前不超过90天收到保险费。 38.2.海外旅行的封面可以随时发行。 38.3.通过任何旅行社或门户网站提供政策的，应遵守以下规范： 38.3.1.保险公司有责任确保对被保险人进行知情选择，并确保遵守2017年IRDAI（保护保单持有人利益）条例6。 38.3.2.在选择购买旅行保险时，提供旅行保险的保险公司的名称 ，应向旅行保险收取的保费金额应作为旅行保险的费用具体披露。适用于保费的税率也应另行规定。 38.3.3.保险公司应确保提供旅行保险的任何门户或应用程序不得预先选择购买旅行保险的选项作为默认选项。 38.3.4.潜在客户应能够具体选择是否购买保险。 38.3.5.选择买入的，应当在交易结束前提供选择退出或取消选择的选项。 38.3.6.应当有一项规定，让购买旅行保险的被保险人在屏幕上通过旅行保险保险提供的福利、条款和条件，并应通过潜在客户选择单选按钮的形式获得同意/投保人确认已阅读并理解条款和条件。 38.3.7.为了确保所提供的每项旅行政策都符合这些规范，应在与主保单持有人签订的协议中以及团体保单的条款和条件中，以及在主保单持有人不遵守规定的规范的情况下取消团体保单安排的条款。 3