2022-2023多层次医疗保障创新案例集

目录 前言 01’ 2022年多层次医疗保障体系发展回顾01 一、政策发展回顾01 (一)医疗保障信息化建设加快推进01 (二)个人账户改革提高门诊保障02 (三)重特大疾病保障在各省市落实07 (四)商业健康险注重消费者权益保护09 (五)慈善立法工作有序推进10 二、参与主体发展回顾11 (一)基本医保制度的统一性得到提升11 (二)基本医保持续发挥战略购买作用12 (三)商业健康保险在低迷中徘徊13 (四)公益慈善继续关注大病救助17 02’ 多层次医疗保障体系发展面临的问题19 一、基本医疗保险制度性缺陷依然存在19 (一)筹资运行机制尚不完善19 (二)待遇保障公平有待提高19 (三)支付方式改革任重道远20 二、补充医疗保险保障有限，且存在起付门槛20 三、商业健康保险支付体量仍然有限21 (一)供需错位，非标体保障需求未得到有效满足21 (二)话语权弱，与医疗、医药产业的链接不充分21 四、慈善救助的效率有待提升22 (一)项目同质化，关注的病种和人群比较集中22 (二)信息孤岛化，慈善救助信息共享不充分23 (三)管理独立化，制度衔接不够导致效率较低23 五、医疗救助未能实现完全兜底24 (一)托底层救助的边缘人群存在悬崖效应24 (二)一站式报销尚未全面覆盖，存在垫付压力24 (三)部分支出型贫困人群未被触及24 03’ 多层次医疗保障体系创新发展案例27 一、“呵护”⸺儿童和青少年27 (一)浙江出生缺陷儿童全生命周期医疗服务保障27 (二)罕见病多层次保障⸺山东罕见病保障体系28 (三)儿童哮喘专属保险⸺哮喘儿童“健康之路”计划31 (四)儿童出生缺陷与重疾医疗救助⸺“小鹿灯”33 (五)厦门重特大罕见病“1+N”多元化社会救助35 二、“爱护”⸺女性人群36 (一)女性专属普惠医疗保险⸺北京“惠她保”（“爱她保”）36 (二)女性专属普惠重疾险⸺陕西“秦意·佳人保”38 (三)乳腺癌疾病定制商业保险⸺“粉红守护”&“粉红相伴”39 三、“关爱”⸺老年人群40 (一)老龄慢病人群专属普惠保险⸺“万户健康公益项目”40 (二)阿尔茨海默病单病种保险⸺“脑无忧认知症防护险”42 (三)帕金森单病种保险⸺“臻医保·帕无忧”44 (四)肺癌少见靶点无忧保商保项目45 (五)胶质母细胞瘤医疗器械多方共付项目⸺“恒星计划”46 四、“扶助”⸺低收入人群48 (一)海南多层次医疗救助示范区48 五、“关照”⸺灵活就业人群50 (一)上海市“新就业形态劳动者互助保障计划”50 04’ 多层次医疗保障体系发展建议53 一、发挥政府的引导作用，建立多层次保障的衔接机制53 二、推动学界和产业参与，开展保障效果研究53 三、内外合力，实现商业健康险创新质与量双提升54 (一)向外拥抱，抓住政策与产业协同发展机遇54 (二)由内变革，塑造健康险专业化能力55 四、推动社会力量积极参与补充保障56 附录：2022年多层次医疗保障领域政策清单57 参考文献59 写作团队66 致谢67 前言 社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器。2022年10月，二十大的召开让我们有机会全面系统地对医疗保障事业的十年发展历程进行回顾。二十大报告的精神，也再次为我国医疗保障事业的发展提供了明晰的指引⸺要健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系；促进多层次医疗保障有序衔接。 在21世纪的今天，医疗保障体系已经成为衡量一个国家社会发展水平的重要指标。医疗保障体系不仅关乎每一个公民的健康和生活质量，也关乎社会的公平和稳定。作为世界上人口最多的国家，建设完善的多层次医疗保障体系对我国有着特殊的重要性和紧迫性，而我们也在向着这一目标稳步前行。 多层次医疗保障体系是指在基本医疗保障的基础上，通过商业医疗保险、互助医疗保险、公益慈善等多种方式，形成覆盖全民、层次分明、互为补充的医疗保障体系。这种体系既能保障全民享有基本的医疗服务，又能满足不同人群的多样化、个性化的医疗需求。 2022年，尽管经受了新冠疫情的冲击，政府继续坚持以人民为中心的发展思想，以满足人民日益增长的健康需求为目标，推进医疗保障体系的建设，我国的多层次医疗保障体系建设仍然取得了重要的突破。首先，政府加大了对基本医疗保障的投入，扩大了基本医疗保险的覆盖范围，提高了基本医疗保险的待遇水平。同时，政府也鼓励和引导社会资本参与医疗保险市场，发展商业医疗保险，以满足人们的多样化需求。此外，政府还支持公益慈善组织开展医疗救助活动，为困难群体提供帮助。 这份案例集将从政策举措、实施效果、存在问题等维度回顾2022年中国多层次医疗保障体系建设的进展，希望能够为读者提供全面、准确、深入的信息，帮助读者了解多层次医疗保障体系建设的风雨兼程，以及其中的繁花似锦与荆棘满途。 012022年多层次医疗保障体系发展回顾 第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾 2022年，已经是新冠疫情暴发流行的第三年，伴随着强传染性的奥密克戎变异株在全国范围的蔓延，全民都经受了病毒的冲击，而我国尚在健全完善过程中的医疗保障体系也经受了疫情的严峻考验，统筹好疫情防控和医保工作成为2022年我国医保工作的一项重要原则和目标。为了支持疫情防控，全国医保基金在2022年共支付核酸检测费用43亿元，2021-2022年两年间，医保基金和财政补助累计在全国结算新冠病毒疫苗及接种费用1500余亿元[1]。 随着2022年12月26日，我国正式将“新型冠状病毒肺炎”更名为“新型冠状病毒感染”，以及两周之后的2023年1月8日，将新冠病毒感染从“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，预示着我们最终顶住了疫情的压力，取得了疫情防控的决定性胜利。 在应对疫情的过程中，医保所发挥的作用绝不仅限于直接在资金方面提供的支持⸺通过及时将新的诊疗治疗项目和药品纳入医保支付范围，保证了医疗机构不会因为支付政策而影响救治；通过开展价格磋商，降低了疫苗和核酸检测的价格，支持了“动态清零”方针的有效落实；通过推进跨省异地就医直接结算、“互联网+”医保服务等创新服务模式，保证了疫情期间患者的报销不受影响；以及通过实施阶段性缓缴政策，帮助中小微企业纾困稳岗[2]。 与此同时，多层次医疗保障体系中的其他主体也发挥了积极的作用。根据中国保险行业协会统计，截至2022年6月，保险行业为一线疫情防控人员等捐赠保险保额超过6000亿元，相关赔付近7亿元，开发新冠专属保险产品及扩展新冠责任保险产品超过1000个，捐款捐物超过0.68亿元[3]。以基金会、慈善会为代表的慈善组织一方面通过资金筹集为患者、一线工作人员提供善款，另一方面通过动员社会资源、搭建平台等方式，有效整合了各类资源以助力疫情防控[4]。 也正是在各个参与方的共同努力下，我国的多层次医疗保障体系建设才能够在有效应对疫情带来的不确定性的同时，继续向着制度健全、体系完善的目标迈进。根据国家医保局数据[1]，2022年我国基本医疗保险参保人数134570万人，参保率持续稳定在95%以上，在2021年基础上清理重复参保1727万人，参保质量持续提升；基金收入和支出同比分别增长了6.9%和1.6%[5]，收入稳步增长，收支保持平衡。2022年，协议期内275种谈判药报销1.8亿人次，当年累计为患者减负2100余亿元。 商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等其他保障制度尽管整体规模和影响仍然有限，但在提升部分人群的保障水平方面，也在发挥着不容忽视的作用，值得全社会给予更多的关注。 fl政策发展回顾 (一)医疗保障信息化建设加快推进 党的二十大报告中提出要加快建设网络强国、数字中国。医保信息化建设既是推动医保服务标准 01 2022年多层次医疗保障体系发展回顾第一章 化、便利化的基础，也是实现医保监管治理规范化、智慧化的前提。医保领域的公共服务、医保经办、支付方式改革、基金监管、价格管理、药品和医用耗材招采等工作都离不开信息化平台和技术的支撑，毫不夸张地说，如果没有医保信息化，医保的改革也将无从谈起。 2022年1月初，国家发展和改革委员会等21个部委联合印发《“十四五”公共服务规划》，其中对医疗卫生领域基本公共服务的要求是完善医疗保障经办管理服务网络，推进标准化、信息化建设，提升基层医疗保障经办服务能力建设[6]。 2月，国家医保局印发通知，要求进一步推进医保信息化标准化，明确要全面深化医保信息平台应用，筑牢网络和数据安全防线，加快构建平台运维管理体系，不断提升医保服务支撑能力，为推进医保改革和服务、提升医保治理体系和治理能力现代化水平、推动医保事业高质量发展提供动力[7]。 医保信息化的一项重要应用是通过建立标准的知识库和规则库，对医疗机构使用医疗保障基金的情形进行全流程监控，提升监管效能，促进基金的有效使用。其中知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合；规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。在多年开展医保信息化建设的基础上，各地都有各自的知识库和规则库（以下简称“两库”），但标准化和权威性都存在许多不足。2022年4月，国家医保局印发了 《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》的通知（医保发〔2022〕12号）[8]，填补了之前在知识库和规则库管理方面的空白，也为进一步优化“两库”的框架结构，建立全国统一的“两库”奠定了基础。 医保信息化的另一项重要应用是支撑支付方式改革。根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》安排，2022年是DRG/DIP付费国家试点地区全面进入实际付费的第一年，加强信息系统的基础支撑，对于改革的推进至关重要。4月，国家医保局发布了《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》，对试点地区如何做好转换使用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块提出了明确要求，并明确各地要于2022年11月底前完成落地应用[9]。9月，医保局又发布《关于开展全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知》，提出将通过监测点工作机制，快速扎实推进以DRG/DIP功能模块为重点的支付方式管理子系统建设，并明确邯郸市、上饶市、东营市、武汉市、邵阳市、广州市作为首批监测点[10]。 (二)个人账户改革提高门诊保障 2021年4月，国务院办公厅发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），要求建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式[11]，同时通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，提升基金的使用效率，增强医保基金的保障功能。 各省在2021年12月之后，尤其是2022年，集中发布了省级门诊共济和个人账户改革的实施办法， 02 第一章2022年多层次医疗保障体系发展回顾 2022年6月前，全国31个省级行政区（不含香港、澳门和台湾）均已着手在省级落实和执行门诊共济制度以及个人账户的改革工作（见表1）。由于各省的医保统筹层次、门诊保障待遇存在一定的差异，结合自身的实际情况，各地对于这项改革工作的执行也有了明确的时间表。青海、海南都将执行时间定为2021年12月，河北、西藏、安徽、福建等16个省以及北京、上海和天津3个直辖市在2022年开始实施，其余9个省及重庆也将全部在2023年底之前完成相关的改革。 表1.各省门诊共济保障改革实施办法发布情况 发布时间 执行时间 2021.11.12 2021.12.1 2021.12.28 2021.12.28 2021.9.23 2022.1.1 2021.12.29 2022.1.1 省份文件名称 2022.1.11 2022.3.1 2022.4.27 2022.6.1 2022.12.31 2022.6.30 青海青诊海共省济人保民障政实府施办法厅的关通于知（印青发政青办海〔2省0